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加油站《危险化学品经营许可证申请书》示范文本 危险化学品经营许可证 申 请 书 申请企业 连江县张三加油站 经 办 人 张三 联系电话 通讯地址 连江县凤城镇XX村 填写日期 201X 年 XX 月 XX 日 福建省安全生产监督管理局监制 危险化学品经营许可证 申 请 书 申请企业 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 年 月 日 福建省安全生产监督管理局监制 表一 企业基本情况 表一 企业基本情况 企业名称 连江县张三加油站 注册地址 连江县凤城镇XX村 企业类型 个人独资企业 营业执照编号 3501216000000000 联系电话 1380000000 邮政编码 350500 主要 负责人 张三 从业人员数量 6 安全管理人员数量 2 经营场所 地 址 连江县凤城镇XX村 产 权 自有√ 租赁□ 现场是否有 危险化学品储存 是√ 否□ 储存场所 地 址 连江县凤城镇XX村 产 权 自有√ 租赁□ 占地面积 （平方米） 45 重大 危险源 是 □ 否√ 经营类型 剧毒化学品经营□ 易制爆化学品经营□ 一般危化品经营□ 加油站√ 加油点□ 成品油贸易□ 有储存经营□ 无储存经营□ 仓储经营□ 分装、充装或混配后经营□ 长输管道输送并经营□ 表二 申请经营危险化学品范围 经营一般危险化学品 危险性类别 是否有储存 最大储存量（吨） 汽油 有 20 仓储经营 储存方式 （仓库、储罐） 所储存危险化学品品危险性类别（品种） 最大储存量（吨） 经营剧毒化学品 品名 是否有储存 最大储存量(吨) 经营易制爆化学品 品名 是否有储存 最大储存量(吨) 分（充）装、混配后销售 品名 最大储存量(吨) 所使用的危险化学品 最大储存量(吨) 加工生产规模(吨/年) 申请经营方式 批发□ 零售□ 仓储□ 经营企业意见 同意。 主要负责人签字： 张三 （经营单位盖章） 201X年 XX月 XX　日 表三 危险化学品贮罐区基本情况登记表 贮罐区 名称 连江县张三加油站油罐区 在厂区的位置 东南角 所处环境 功能区 贮罐区 面积(m2) 45 贮罐数(个) 2 两罐间最小 间距(m) 1 有无防护堤 防护堤内 面积(m2) 有无消防通道 贮 罐 序号 容积(m3) 贮存物质 最大贮量 (t) 物质 状态 进出料方式 投用 时间 1 15 93#汽油 10 液态 2 15 93#汽油 10 液态 危险化学品重大危险源基本情况 重大危险源级别 重大危险源备案号 构成重大危险源各子单元名称 主要安全监测监控措施 除加油站外《危险化学品经营许可证申请书》示范文本 危险化学品经营许可证 申 请 书 申请企业 连江县长龙XXXXXXX 经 办 人 张三 联系电话 138XXXXXXXX 通讯地址 连江县长龙镇下洋村 填写日期 2013 年 X月 X日 福建省安全生产监督管理局监制 表一 企业基本情况 企业名称 连江县长龙XXXXXXX 注册地址 连江县长龙镇下洋村 企业类型 个人独资企业 营业执照编号 350122XXXXXXXXX 联系电话 138XXXXXXXX 邮政编码 350507 主要 负责人 张三 从业人员数量 1 安全管理人员数量 1 经营场所 地 址 连江县长龙镇XXX村 产 权 自有√ 租赁□ 现场是否有 危险化学品储存 是□ 否√ 储存场所 地 址 产 权 自有□ 租赁□ 占地面积 （平方米） 重大 危险源 是 □ 否 □ 经营类型 剧毒化学品经营□ 易制爆化学品经营□ 一般危化品经营√ 加油站□ 加油点□ 成品油贸易□ 有储存经营□ 无储存经营√ 仓储经营□ 分装、充装或混配后经营□ 长输管道输送并经营□  表二 申请经营危险化学品范围 经营一般危险化学品 品名 是否有储存 最大储存量（吨） 农药：列入危险化学品名录的农药（不含剧毒品，经