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胸痛识别与处理 陆军总医院 李俊峡 1 胸痛患者 急 诊 科 10-20% 心内门诊 40-50% 2 胸痛概述 胸痛诊治现状 常见原因 诊断思路 急性胸痛诊治规范流程 ACS的诊治流程 非ACS的诊治流程 常见胸痛的诊断 3 胸痛指发生于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。 胸痛的原因涉及到多个器官系统 胸痛程度不一定与疾病的部位和严重程度一致。 一、概述 4 胸痛的机制 化 学 、 物 理 因 素 肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管及食管的迷走神经感觉纤维 膈神经的感觉纤维 胸 痛 5 1。胸痛诊治缺乏规范流程 2。治疗不足与治疗过度并存 ACS未按指南进行有效的治疗，STEMI患者再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗，其中直接PCI 16.3% —治疗不足 非ACS按ACS治疗或低危ACS患者接受了介入治疗—治疗过度 原因：医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别 3。规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要 二、我国胸痛诊治现状 6 “胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，减少误诊和漏诊，避免过度治疗，改善患者预后。 胸痛中心的建立 7 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心” 。 胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、心内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）和检验科。 目前全军医院在陈韵岱主任的领导下，通力合作，正在快速发展之中。 8 三、胸痛常见原因 心血管 冠心病 主动脉夹层 心包炎 肺梗塞 肺动脉高压 主动脉瓣狭窄 肺部 气胸 胸膜炎、肺炎 肿瘤 其他 带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性 胃肠道 食道炎 食道痉挛 贲门撕裂 消化性溃疡/胃炎 胰腺炎 胆道疾病 肌肉骨骼 肋软骨炎 外伤 肩部/脊柱的风湿性关节炎 9 包括： 急性冠脉综合征（ACS） 急性肺栓塞（PE） 主动脉夹层 张力性气胸 特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。 临床常见主要疾病 10 鉴别诊断的目的 快速诊断、及时治疗 改善预后及生活质量 减少医疗纠纷 合理利用医疗资源 11 四、诊断思路---病 史 疼痛诱因 疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 缓解方式 危险因素 家族史等 12 诊断思路---系 统 检 查 一般情况、生命体征 头颈部: 颈静脉怒张/肝颈静脉回流征, 颈动脉搏动 心血管系统: S1/2, S3/4, 杂音 , 摩擦音 呼吸系统: 罗音, 哮鸣音, 摩擦音，叩诊音 腹部: 听诊/肠鸣音, 触诊/腹膜刺激征, 杂音/肿物 四肢: 脉搏/对称性, 水肿, 杂音 皮肤: 皮疹/带状疱疹, 凉/湿冷 13 1. 患病年龄 （1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎等 （2）＞40y：应注意UA、AMI、夹层及肺癌等。 2. 胸痛时间 （1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭窄 （2）持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。 诊断依据与鉴别 14 3.既往病史 （1）冠心病病史→心绞痛、心梗；  （2）高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟 →UA、AMI （3）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化→ 主动脉夹层 （4） 骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞 （5）尿毒症患者突发胸痛→AMI 、心包炎 15 4.胸痛部位、 性质、诱发因素 （1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松、带状疱疹 （2） 胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管及纵膈病变 （3）心前区、胸骨后疼痛放射至左肩→心绞痛 （4）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→主动脉夹层   （5）胸痛伴双上肢血压差值＞30mmHg ：主动脉夹层 （6）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎 （7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死 （8）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→ 气胸 （9）胸痛呼吸困难、呼吸音降低→肺梗死 （10）胸痛伴心包摩擦音→心包炎   16 五、急性非创伤性胸痛诊治流程 第一步：评估和诊断 第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理 第三步：经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为ACS者的进一步筛查 2010年心血管分会、放射分会共识 17 冠心病典型症状： 疼痛诱因 疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间