冠心病病人麻醉处理.pptVIP

冠心病的易患因素 40岁以上男性、更年期后女性、家族史、高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高尿酸血症、运动少、肥胖 ? 第三十一页，共82页 急性冠脉综合征 特指冠心病中急性发病的临床类型。包括不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心梗和急性非ST段抬高型心梗、猝死。主要发病机制是不稳定粥样硬化斑块破裂，继发血小板聚集、血栓形成。 ? 第三十二页，共82页 冠心病的临床常规治疗 阿司匹林 b-受体阻滞剂：倍他乐克、康可等 硝酸盐制剂：硝酸甘油、异舒吉等 钙通道阻滞剂：硫氮唑酮等 ACEI或ARB：开搏通、科索亚等 他丁类调脂剂：舒将之、立普妥等 低分子肝素或普通肝素 其它抗血小板药物：氯砒格雷等 ? ? ? ? ? ? ? ? 第三十三页，共82页 冠心病的其它治疗 AMI的静脉溶栓（6h以内） 经皮冠状动脉介入治疗术（PCI） 冠状动脉旁路移植手术（CABG） ? ? ? 第三十四页，共82页 围术期冠心病病人处理 术前评估 术前用药 术中麻醉处理原则 麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理 治疗 ? ? ? ? ? ? 第三十五页，共82页 术前评估 术前确定有心肌缺血者： 是否需进一步治疗：权衡利弊 b-受体阻滞剂 PCI（经皮冠状动脉介入）治疗 CABG治疗 确定术中诊疗方案：尽早防治 计划术后处理方案：ICU、镇痛等 – – – ? ? ? – 第三十六页，共82页 危险因素： 缺血性心脏病史(不稳定型心绞痛) 充血性心脏病史 脑血管病史 糖尿病史 慢性肾功障碍 未控制的高血压 左室肥厚 高龄 术前评估——病人因素 – – – ? – – – – – 第三十七页，共82页 有心梗史者手术后易再发心梗。原则上择期手术应延至心梗后6个月实施。 心梗病人具有下列危险因素中三个或三个以上者，围术期易发生心血管意外： 心绞痛；大于70岁；糖尿病；ECG上有Q 波；需治疗的室早。 – ? ? 术前评估——病人因素 第三十八页，共82页 高风险手术(心梗发生率5%)： 急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术( 3h)、大量失液失血手术； 中风险手术(心梗发生率1~5%): 头颈部手术、腹腔和胸腔手术、大关节置换手术、前列腺手术； 低风险手术(心梗发生率1%): 内腔镜手术、白内障手术、乳腺手术、体表手术。 – ? ? – ? – 术前评估——手术因素 第三十九页，共82页 术前冠心病治疗用药的选择 劳力性心绞痛应以b-受体阻滞药为主 不稳定型冠心病应给予钙通道阻滞药 术前心率偏快者应加大b-受体阻滞药剂量 血压偏高者可增加钙通道阻滞药的用量 抗心律失常药、抗高血压药用至手术日。 ? ? ? ? ? 第四十页，共82页 理想的麻醉前状态 入室呈瞌睡状, 无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围情况漠不关心，心率70bpm，血压较在病房时低5~10%，无胸痛、胸闷等症状。 ? 第四十一页，共82页 麻醉前用药 适量的镇静或安定药。 合适的抗胆碱能药物。 参考术前心率、血压变化情况以及与心绞痛之间的关系，投入适量的硝酸脂类药、b-阻滞药和/或钙通道阻滞药。 ? ? ? 第四十二页，共82页 麻醉处理原则 平顺诱导 满意通气 维护心血管功能稳定 维持血容量接近正常 ? 维持心肌氧供需平衡 – – – – 第四十三页，共82页 麻醉方法选择 手术小、不太紧张者：采用局麻、神经丛阻滞或椎管内阻滞。 手术大、创伤重、易紧张者：全麻更安全。 麻醉技术和经验比麻醉选择更重要。 关键在麻醉管理。 ? ? ? ? 第四十四页，共82页 区域麻醉 区域麻醉：适于四肢手术，可阻滞交感神经兴奋，避免心动过速和血压升高。 硬膜外阻滞复合全麻：胸腹腔大手术，扬长避短。 ? ? 第四十五页，共82页 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉能降低心脏前后负荷、术后肾上腺能反应和凝血反应。 胸段硬膜外阻滞还能扩张冠状动脉。 硬膜外阻滞可减少术后心肌缺血的发生。二项Meta分析表明局部麻醉可减少1/3的围术期心梗，尤其是脊麻或胸段硬膜外阻滞。 ? ? ? 第四十六页，共82页 全麻处理 药物配伍： 静脉麻醉药(如咪唑安定、依托咪酯、异丙酚) 吸入性麻醉药（异氟醚、七氟醚） 麻醉性镇痛药（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼） 肌松药（如罗库溴铵、顺式阿曲库铵） 根据手术进程适时调整麻醉深度。不能耐 受深麻醉者，辅以神经阻滞。 – – ? – – ? 第四十七页，共82页 麻醉药物的选择 许多麻醉药物可直接抑制心肌或外周血管，加重心肌缺血。 苯二氮卓类：扩张外周血管，降低血压； 异丙酚：抑制心脏。扩张血管，降低血压; 阿曲库