胸痛的诊断与鉴别诊断.ppt

肥厚型心肌病 主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥，听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。 * 功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。 * 胸壁病变所致胸痛 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，V3-V6T波低平倒置。 * 胸壁病变所致胸痛 入院诊断：急性冠脉综合征。按该病处理患者症状缓解不明显，多次描记心电图未见明显动态变化，心肌标志物正常。入院第3天，患者左乳头下方出现簇状红色小丘疹，周围绕以红晕，个别呈水泡。局部涂炉甘石洗剂，并给予抗病毒治疗。2周后疼痛消失。明确诊断：左胸壁带状疱疹。 * 胸壁病变所致胸痛 讨论：胸壁病变所引起的疼痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经病变。常见的急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎、肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等。其中共同特征：①疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。②深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。该患者以急性左侧胸痛为首发症状，查体发现左侧胸壁存在有局限性压痛，故应考虑为胸壁病变。 * 胸膜病变引起的疼痛 病例摘要：患者男性，35岁。主因发热4小时，突发剧烈右侧胸部疼痛30分钟来诊。患者近4小时来无明显诱因出现发热，咽部不适，偶有干咳，体温波动在38-38.7℃之间，自行服用解热镇痛药物症状未见明显缓解。于30分钟前突然出现右侧胸部剧烈疼痛，深吸气及咳嗽时疼痛加剧。查体：T38.5℃，BP130/90mmHg，P110次/分，神清，咽红，充血明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，右侧可闻及胸膜摩擦音，心音有力，律齐，无杂音。心电图示：窦性心动过速，血常规示：WBC4.2×10 9/ L ,中性60%，胸片未见异常。 * 胸膜病变引起的疼痛 诊治经过：初步诊断：病毒性胸膜炎，进一步查胸部CT示：右侧胸腔少量积液，给予氟美松10毫克静注及抗病毒治疗后，胸痛很快缓解。 * 胸膜病变引起的疼痛 讨论：胸膜炎症早期先有胸膜充血，水肿和少量纤维蛋白渗出而无胸腔积液或极少量积液，壁层胸膜受累时，出现胸痛呈尖锐刺痛或撕裂痛，多位于胸廓的腋中线及腋前线附近。随着病情发展当胸腔积液进一步增加，胸痛可自行缓解。其共同特点为：①多伴咳嗽或咳痰；②常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛；③胸壁局部无压痛；④常伴有原发疾病之症状；⑤早期X线检查不能及时发现病变时要及时查胸部CT。 * 食管病变引起的疼痛 病例摘要：患者男性，70岁。主因突发胸痛半小时来诊。患者半小时前先呕吐两次，随后突发心前区疼痛，为剧痛，伴全身大汗，向背部放射，无抽搐及呼吸困难，急呼“120”来诊，现场测血压190/100mmHg，予“心痛定” 10毫克舌下含服后接回。既往有高血压病史多年，血压最高170/100mmHg。入院查体:T36.7℃，P110 次/分，R20次/分，BP190/100mmHg，急性面容，神清，无颈静脉怒张，双下肺可闻及少许湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常。辅助资料：血常规：WBC4.8×10 9/ L ,中性73%，RBC4.23×1012/ L, PLT230×10 9/ L ,血糖6.6mmol/L，心电图：窦性心动过速，胸前导联ST段压低。 * 食管病变引起的疼痛 入院初步诊断：胸痛原因待查：急性冠脉综合征？主动脉夹层动脉瘤？ * 食管病变引起的疼痛 诊治经过：先后三次全导心电图检查未见动态变化，6小时后心肌标志物检查TNT0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本可以除外冠心病