放射诊疗许可证申请表.docVIP

放射诊断允许证申请表 放射诊断允许证申请表 PAGE / NUMPAGES 放射诊断允许证申请表 申请编号 （地域简称）（年度） 放射诊断允许证申请表 申请项目 申请单位（盖印） 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 一、申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本状况及申请允许内容由申请单位填写。 三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要 负责人姓名。 四、凡文字后有□者，应入选择与申请内容符合的方框中打√。 五、射线装置的“主要参数”是指 X 线机的电流（ mA）和电压 (kV) 、加快器线速能 量等主要性能参线。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别依据相关标正确立，工作场所级别后括号 内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该依据相关标准计算得出。 放射诊断允许申请表 医疗机构名称地 址联系人 机构总人数 申请允许项目  负责人 邮 编 电话 传 真 放射工作人员数 放射治疗□ 立体定向（γ 刀、Χ 刀）治疗□ 医用加快器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钻 -60 机治疗□ 后装治疗□ 深部 X 射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其余放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ 相机影像诊断□ 骨密度丈量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其余核医学诊断项目□ 介人放射学□ DSA介入放射诊断□ 其余影像设施介入放射诊断□ 射线影像诊断□ X 射线 CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科 X 射线影像诊断□ 乳腺 X 射线影像诊断 一般 X 射线机影诊断□ 其余 X 射线影像诊断□ 《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》□放射诊断专业技术人员一览表及其任职资格证书□ 提交资料 放射诊断设施、放射防备与质量控制设施清单□放射诊断建设项目完工查收合格证明文件□ 放射诊断设施防备性能和质量控制检测报告□ 装置名称 型号 生产厂家 设施编号 主要参数 所在场所 射线装置 最大年操 最大日操 核素名称 用途 物理状态 作量 操作场所作量(Bq) （Bq） 非密封型放 射性同位素 工作场所级 甲级□ 乙级□ 丙级□ 别（个） （ ） （ ） （ ） 核素名称 活度（Bq） 活度丈量日期 生产厂家 所在场所 密封型放射性同位素 放射源 编号 装置 型号 生产厂家 核 素 活度 活度测 所 在 名 称 （Bq） 量日期 场 所 含密封源装置 审察机关建议  经办人（签章）  审察机关（盖印） 年 月 日 卫生行政部门  经办人（签章）  卫生行政部门（盖印） 审察建议  年 月  日 发放允许证日  日期：  年 月 日 期及编号  编号：  证字（  ）第  号