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A.3-1《食品经营许可证》延续申请书 NO: 《食品经营许可证》延续申请书 申请者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享 有的权利和应承担的义务。 2、 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映 真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、 提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需 提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申 请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章） 。 4、 提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。 5、 填写申请书应当字迹工整， 使用钢笔或签字笔（蓝 色或者黑色）。 6、 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书 的内容。 填报说明 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印， 字 迹清晰、工整，不得有涂改现象。 原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。 食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。 矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 附申报资料 资料名称 《食品经营许可证》延续申请书 《食品经营许可证》正本、副本 与延续食品经营许可事项有关的其他材料 《食品经营许可证》延续申请表 原 许可 核 证编号 准 社会 内 信用代码 容 （身 吏 tn I I 芒 I 芒 醛 L 醛 L 醛 L W J 芒目 W S 五 w S 五 W fn 逾 |n 逻 ng 龍 Wfn逾 細 0 tn 逾 E醴 吕 tn 逾 E如炬 逾 E醴 吕 • \ I ® ］艳 r牴 E融 T rx 虽 E W 堆 O 鬥 他 逻 I I 為 ‘ djly 旺 * co 锂価一W 悝逗fn 旺 血 t 寸 州 I Z I  □否。 经营 项目 □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □特殊食品销售 □呆健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 □其他类食品销售 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □糕点类食品制售 □自制饮品制售 □其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售： 口 是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是,  □否。 有效 期至 年 月 日 发证 机关 食 品 经 营 者 基 本 信 息 经济 性质 □企业□个体工商户 □农民专业合作社 口其它 申请 畐本数 （份） 职工人 数（人） 应体 检人数 （人） 邮政编 码 E-ma il 布局流程、设 施设备 等内容有无 变化 □ -/ / 1 （另附变化情况说明材料） 延 续信 息 许可证延续 期限 年 月 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、 合法、有效， 复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律 责任，并承担由此产生的一切后果。 本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外 其他内容未发生变化。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签 字： 年 月 日 年 月 日 法定代表人（负责人）情况登记表 姓 名 性 别 民 族 职 务 户籍登记 住址 证件类型 证件 号 固定电话 移动 电话 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下 承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负 责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位， 不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务） 许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖 章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日（身份证件复印件粘贴处）