2016第二季度疑难病例讨论(重症肺炎).pdfVIP

2016 第二季度疑难病例讨论 日 期： 2016-6- 主办部门：抢救室 主持人：谢海香 主 讲 人：张洁 参加者： 传阅者： 题目：重症肺炎 内容： 一、病史汇报 1. 基本信息： 床号：抢 1 床 姓名：陈福川 性别：男 年龄： 56 岁 2. 入院诊断： 重症肺炎 补充诊断 : 急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全 3. 简要病史 : 患者因“发热 4 天”于 2016-3-29-22:50 自行至发热门诊就诊， 查胸片提示： “两下肺炎症；两上肺陈旧性结核”于 23:50 送入抢救室。患 者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有 高血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。入室时生命体 征 T：39℃、HR：139 次/ 分、 SPO2 ：95%、BP：124/73mmHg、 R:22 次/ 分、 快糖： 5.6mmol/L 。 4. 体格检查： 患者神志清， 体型肥胖， 巩膜黄染； 呼吸急促， 两肺呼吸音粗， 可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛 , 无肌紧张； Murphys 阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。 5. 辅助检查 1) 心电图：窦性心动过速 2) 胸片：两下肺炎症；两上肺陈旧性结核。 3) 胸部 CT：两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为著；两肺上叶陈旧性结核； 右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。 4) 上腹部 CT:脂肪肝；左肾钙化点。 9 5) 血液检查 :WBC:6.87*10 /L ，中性粒细胞： 86.0% ，淋巴细胞 : 8.7% ，血红 go 蛋白 :132g/L ，全血 C 反应蛋白： 210mg/L;血钾：4.3 mmol/L，血淀粉酶： 32U/L ; 肌酐：137umol/L: ；总胆红素 :121.2 umol/L, 直接胆红素 :94 umol/L ； 血浆肌钙蛋白 I 测定：0.014ng/ml;B 型脑肭肽：417pg/ml ; 氧分压：87mmHg， 二氧化碳分压： 26mmHg， PH 值：7.47 ，组织间液剩余碱： -4.8 mmol/L;D-D 二聚体： 0.87 ug/ml 。 6) 咽拭子：甲型流感病毒抗原检测：阴性 6. 治疗常规 1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等， 可应用肾上腺皮质激素； 3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症； 4）防治并发症。 5）治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生 素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。 7. 护理措施 1）病情观察 （1）定时测血压、体温、脉搏和呼吸。 （2 ）观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。 （3 ）观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。 （4 ）注意痰液的色、质、量变化。 （5 ）密切观察各种药物作用和副作用。 2）环境的调整 保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以 18～28℃为宜， 相对湿度以 60%～65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静， 避免各种突发性噪音。 3）氧疗法 氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效 果和