216机动车驾驶人身体条件证明(体检表).docxVIP

肂 申 请 人 填 报 事 项 螂申 请人 信息 螆姓名 膆性别 螁出生日 期 袂国籍 腿身份 证 蚄明名 称 袄号码 羁申请/已具有的 薈准驾车型代号 莆档案编 号 蚃照片 肁邮寄 罿地址 螄联系电 话 莂申 告事 项 膁本人如实申告□具有□不具有以下疾病或者情况 莀□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆 蒆□影响肢体活动的神经系统疾病等阻碍平安驾驶疾病□三年内有吸食、 注射毒品行为或者 解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依 蒅赖性精神药品成瘾尚未戒除 膁上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承当相应的法律责任。 艿医 肀疗 羆机 肃构