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2020年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表
2020年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表
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2020年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表
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附件 2
2020 年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表
个人信息
姓名
学号
返校日期
月
日
所在院/系
校内住址 第 宿舍
房间
手机号码
家庭住址
省
市
县/ 区
街道/ 路
小区 号楼
单元
流行病学调查
1.
这个寒假你在哪里？
去过哪里？
本人抵达学校前 14 天：
2.
是否有湖北或其他有本地病例持
否 / 是 描述细节（时间地点）：
续传播地区的旅行史或居住史：
□ / □
3.
是否接触过湖北或其他有本地病例持
否 / 是 描述細节（时间地点）：
续传播地区有发热或呼吸道症状的人：
□ / □
4.
是否接触过湖北或其他有本地病例
否 / 是 描述细节（时间地点）：
持续传播地区旅行史或居住史的人：
□ / □
5.
是否有与疑仪病例、确诊病例或无状
否 / 是 描迷细节（时间地点）：
感染者的接触史：
□ / □
你的家庭成员是否有过聚集性发病情况：否 / 是 描述细节（时间地点）：
□ / □
7.
是否去过某医疗机构发热门诊看病：
否 / 是 医疗机构名称：
□ / □
最终诊断：
8.
是否有过发热：
无/ 有
最高体温
持续时间
□/ □
9.
是否有过呼吸道不适症状：
无/ 有
持续时间
□/ □
10. 是否有过消化道不适症状：无 / 有
持续时间
□/ □
返校行程轨迹调查
1. 此次返校你从里来？ 途经
途中是否有停留：否 / 是 停留地点：
/ □ 停留时间：
此次返程从点至学校你所使用的全部交通工具是：
（包括飞机、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其它等）
使用所有交通工具的具体信息（搭乘信息要保证连续性）：
例：3 月 1 日 9： 15-10 ：15 私家车辽 B1A66从家到大连北站； 11：48-13 ：53 大连
北 - 沈阳北 G8013 10 车 4A：14：00-15 ： 00 地铁 2 号线航空大学； 15：10-15 ： 40 出租
车辽 AW888航空大学地铁站到学校东门， 15： 50-16 ：10 学校东门经东广场至学生第 2 宿舍。
备注：
.
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本人已仔细核对，以上信息真实准确。 本人签名： 审核人： 时间：
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