12、儿科病历报告.pdfVIP

第十四节 儿科病历 儿科病历书写要求（附 新生儿反射） （一）病史 病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求： 个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。 1．胎儿、围产期情况 胎次、 产次、足月否； 生产情况； 出生年、月、日及出生时体重。 有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿 母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。 2．喂养史 人乳或人工喂养（乳类、乳方内容） ；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其 性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。 2 岁以内患儿应 重点询问。 3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈 及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。 3 岁以内患儿或有发育落后者应重点 问明。 4 ．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。 过去史 1.传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、 流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经 过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。 2．过敏史 药物（青霉素、链霉素等） 、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要 表现。 3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预 防接种年月及其反应。 家族史 1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多 胎及新生儿溶血症分娩史等。 2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员 有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。 3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。 （二）体格检查 详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握， 原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、 腹部、 后查对患儿刺激较大部位如咽喉部， 其他非 急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点： 1．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（ 3 岁以下酌情免测） ，必要时测量身 长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。 2．一般情况 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言 及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。 3．头部 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、 平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无 溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。 4 ．胸部胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷，有无 三凹征及心前区膨隆。 可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导， 婴儿正常呼吸音响 亮，类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围，心率、心律、杂音。 5．腹部有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能 否触及。触诊手法须轻巧，宜争取在患儿不啼哭进行。 3 岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可 在锁骨中线右肋缘下 1～ 2cm 处触及， 1 岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。 6．神经系统 已详神经科病历。 7．疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的，应作智能测定、皮纹检查、染色体检查 及家系分析。 附 新生儿反射 小儿生后即出现一些原始反射， 随着大脑皮层的发育成熟而逐渐消失。 这些反射如出现 和消失的时期失常，均属病理现象。 惊跳反射 （Mororeflex ）又称拥抱反射。 用力