专科疾病护理流程.docVIP

第 1 章 急救护理流程 呼吸心搏骤停救护流程 评估：意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸停止、面色口唇发绀立即报告医师 ，就地抢救，推急救车 持续胸外心脏按压（ 100/min）、简易呼吸器辅助呼吸（ 8~10/min） 配合气管插管，呼吸机辅助呼吸 有室颤心者电，、立血即氧给饱予和度200~300J监电除颤 迅速测建立静脉通道，遵医嘱给予抢救药物 密切观察病情 复苏成功 整理抢救记录 急性左心衰竭救护流程 评估：呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰，烦躁不安等症状 取坐位或半卧位，两腿下垂，立即减慢液体输 注速度 急性肺水肿救护流程 评估：呼吸困难、端坐呼吸、面色苍白、发绀、大汗、咯大量粉红色 泡沫痰 报告医 师 协助患者取半卧位，双腿下垂， 必要时四肢轮流绑扎，减少静脉回流，减轻 心脏负荷 急性心肌梗死救护流程 给予心电、血压、血氧饱和度 立即减慢输液速度，遵医嘱给予镇静、扩血管药和强心、 监测 评估：确诊或可疑急性心肌梗塞（ AMI ）者，就 地抢救 患者平卧，心电监测生命体征，报告 医师 鼻导管吸氧报告医师，6~8L/min准备急救车、，湿化瓶内加入氧气 静脉滴注肝素抗凝血 20%~30%等乙醇 治疗氧气吸入 2L/min 必要时插入漂浮导管 高血压危象救护流程 行血流动力学监测和主 迅速有效镇痛，皮下注射吗啡 5~10mg 或肌内注射哌替啶 备好抢救设备和药物，配合医师 动脉内球囊反搏 50~100mg 抢救 高流量氧气吸入，流量为 6~8L/min ，湿化瓶内加入 20%~30% 乙醇 评估：剧烈头痛、眩晕、气急、视物模糊、血压 建立静脉通 升高等 道 严密观察生命体征、血氧饱和度、血气分析、意识及皮肤颜 立即卧床休息，给予血压监测、报告 遵医嘱静脉滴注尿激酶，再灌注 色、温度 氧气吸入，备好吸引装置，防止 医师 安慰患者，保持情绪稳定，必要时给予 治疗 误吸 镇静药 遵医嘱用药迅速降 病情观察，心理支 遵压医嘱应用控制抽搐 持 药物 遵医嘱给根予据强患心者、临利床尿症、状扩血管 抬高床头 治疗 20°~30°，静脉滴注 20%甘露醇或静脉推注呋塞米降 低颅内压 准确记录抢救过 程 心力衰竭 无并发症 心律失常 心源性休 观察生命体征、尿量变化、加强基础 查找原因，对症处 理 监测病情，做好安全防护措 施 做好监测记 录 急性呼吸窘迫综合征救护流程 评估：进行性呼吸窘迫、气促、发绀、常伴有烦躁、焦虑、出汗等协助患者取半卧位，保持呼吸道通畅，高浓度 吸氧 报告医师，备好监护仪、呼吸机、吸引装 置等 心电、血压、呼吸和血氧饱和度 监测 建立静脉通道，急查动脉血气，遵医 嘱用药 叩背、协助排痰、吸 痰 必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气 管插管 严密观察病情变化，加强气道 护理 做好抢救记 录 急性重症哮喘救护流程 评估：强迫体位、面色苍白、口唇发绀、明显三 协助患者取坐位，或抱枕坐位；鼻导管或面罩吸氧 遵医嘱气道吸入气雾剂，静脉应用支气管扩张药和 监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度的 观察神志、精神状态、皮肤颜色及末梢循 遵医嘱及时监测血气 评估哮喘发作原因、 哮喘症 内源性哮 外源性哮 扩张支气管、平喘、抗 去除过敏 遵医嘱静脉滴注茶碱类、 激素类 气道吸入沙丁胺醇、特布他 补液，使痰液易于排出，维持水电解质和酸 促进排痰，给予叩背排 配合进行机械通气 给予心理支 做好抢救记 大咯血救护流程 评估：咳嗽伴咯血，一次咯血量 ≥300ml 或 24h 咯血量≥600ml 安慰患者保持情绪稳定，减轻恐惧、 报告医师，患侧卧位，减轻恐惧、 焦虑 焦虑 开放气道，清除口腔、咽喉部血块，保持呼吸道 通畅 轻拍背以利于血块咯出，负压吸引及时清除气道 内积血 建立静脉通道、吸 氧 观察生命体征，皮肤温、湿度，意识及咯血颜色、性质和量 遵医嘱给予止血药、升血压药、镇 咳药 及时清除呕吐物， 避免不良刺 激 严密观察病情变 化做好抢救记 上消化道大出血救护流程 评估：呕血和黑粪、贫血、氮质血症、皮肤黏膜 出血等 绝对卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸 报告医师，准备止血药物、三腔二气囊管、血浆代用品、吸 监测生命体征，判断出血 迅速建立静脉通道， 遵医嘱应用止血药物， 快速补充 吸氧，保暖，心理护理，通知 配合医师行三腔二气囊管压迫或内镜止 禁食，加强基础护 严密观察病情，定期复查 做好抢救记 急性脑出血救护流程 评估：多见于 50 岁以上高血压患者，运动中发病，突然头痛，频繁呕吐等，颅内压急剧增高症状 绝对卧床休息，头部抬高 30°，避免不必要搬动 严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体运动、心 保持呼吸道通畅， 氧气吸 脱水降颅压，清除脑水肿， 应用高渗脱水药， 如 20% 发热者，给予物理降温，应用冰帽、 控制高血压，改善微循环，维持电解质 做