SOA的规范书写及练习PPT课件.pptx

杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心 扈峻峰;;;;;;;;;;SOAP病历;全科SOAP病历;;SOAP病历与普通专科病历的区别;;SOAP病历书写花时间，而且坦率的讲是项烦琐的工作，但是，学习更好的书写SOAP病历，会给全科医生带来一辈子的好处;SOAP病历对全科医生的好处;SOAP不仅仅是一个病历记录的格式，更是一种全科思考问题的方法;体现规范全科诊疗思维;主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。 主观资料部分类似专科病历中的主诉、现病史、???往史、个人史和家族史，但两者的侧重点、写法仍有不同;主观资料书写存在的问题; 专科病历中主诉、现病史通常记录患者此次就诊的疾病，其他的疾病写在既往史中。 SOAP 病历中应将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中。 ;例子： 专科病历：患者因高血压病就诊，则糖尿病、脑卒中等病史记录至既往史。 SOAP 病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中，主诉可写成问题一：高血压．问题二：糖尿病，问题三：脑卒中；现病史根据问题一、二、三等分别描述。 由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本公共卫生服务规范中的高血压、糖尿病写在现病史中，其他疾病根据各中心情况而定。 ; 专科病历中患者常因某个症状就诊，最主要的目的是明确诊断。问诊主要以症状为中心展开。 全科医疗中更多的是管理疾病而不是诊断疾病，多为诊断明确、病情稳定和维持治疗患者，重点应详细询问患者连续性管理过程。;例子： 专科：如一名高血压患者近期出现头晕、胸闷和憋气症状，除了解患者高血压一般情况外，更多的是明确患者此次症状可能的病因：有无脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和心力衰竭等。 全科：如血压增高5年患者，首先简单了解5年前诊断高血压的经过，重点了解疾病5年间的管理情况：患者治疗情况、血压控制情况：是否出现症状、相应的检查及是否住院治疗：是否出现靶器官损害；目前病情、生活、心理和体力活动状态等，目前是否存在危急情况及是否合并有继发性高血压等。 ; 主观资料中健康行为类似专科病历中的个人史，专科病历个人史描述通常较简单，如患者无吸烟、饮酒史。 健康行为的关注是全科医疗的重点，涵盖相关的所有方面：既要详细询问患者的运动量、运动方式、食盐、油量和热量摄人等，还要询问患者对疾病了解程度、心理问题、家庭资源和社区资源等。; 男性，62岁，心梗行支架术后1月 可描述如下：吸烟史40年。发病前每日30～40支。支架术后逐渐减少为每日10～20支。平素缺乏运动，生活不规律，发病前经常打麻将至深夜，而后常于深夜进食速冻食品，支架术后停止打麻将， 现每天运动60分钟，以散步为主，每次运动无明显出汗、胸闷和憋气等现象。患者对冠心病相关知识了解较少，现常莫名其妙烦躁，睡眠较差，夜间常惊醒。家庭经济条件一般，夫妻关系和睦。;客观资料(Objective Data);随诊中客观资料部分应重点描述与疾病相关的体征，如高血压患者除描述血压、体重外。需描述有无继性高血压(双上肢血压、颈动脉、锁骨动脉和肾动脉血管杂音)，有无心衰症状(呼吸、体位、颈静脉、双肺呼吸音和下肢水肿)，有无其他靶器官损害(心脏大小、抬举样搏动、眼底改变和四肢肌力等)。记录实验室检查时应标明检查的日期，以便确定下次检查时间。; 包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。 评价部分类似专科病历中的诊断和鉴别诊断，但它不单是以疾病为中心的诊断，还包括生理问题、心理问题和社会问题等，是接诊记录中最重要也是最难的部分。;评价书写存在的问题; 例：有些评价中诊断、鉴别诊断在前面的主观资料和客观资料找不到依据。正确的做法：如高血压2级(高危)依据是患者最高血压为170／100 rnmHg 患者合并吸烟、肥胖和年龄55岁三个危险因素。; 鉴别诊断中形式化地鉴别原醛症、慢性肾病和肾动脉狭窄等疾病。 基层社区卫生服务机构以诊断明确、稳定期疾病为主，鉴别诊断部分可写成“诊断明确，无需鉴别”。;全科医疗是“以人为中心”的照顾， 对患者不仅是疾病的评价，还有生理问题、心理问题和社会问题等的评价。这些评价是基于前面的主观资料、客观资料做出的，包括目前患者的疾病状态，是否存在危险因素，有无靶器官损害， 对疾病聊解程度、遵医行为、家庭和社会支持度等。 ;如前面提到的支架患者，可评估如下： (1)目前患者冠心病病情控制稳定，遵医的依从性好。 (2)患者存在不良的生活方式：如食盐量、食油量过多，吸烟、缺乏运动、体重超标。 (3)患者经济状况一般，担心再次行PCI术及猝死风险，对冠心病产生了畏惧、焦虑和紧张的心理