活动性出血PPT课件.ppt

心脏术后活动性出血及心包填塞的诊断与治疗 Peri-operative active bleeding and pericardial tamponade 第三军医大学新桥医院心外科 刘健 第二讲：心脏术后低心排出量综合征重点 1.低心排概念？体外循环心脏术后，由于手术相关的多种原因，导致心排血量减少组织灌注不足而引发的一系列临床症候群，是心脏术后严重并发症之一。 临床表现： 低血压 、少尿、神志淡漠至昏迷 、代谢性酸中毒 面苍、四肢湿冷、 低氧血症、 心脏指数下降 2.心泵功能的决定因素？ 3.低心排病因？ a、 左心前负荷下降：低血容量右心衰呼吸机气道压过高、PEEP过高心包填塞张力性气胸 b、左心后负荷增加外周血管收缩容量过负荷 c、心肌收缩力减弱 d、心律异常 4.心动过速病因： 四低一高：低血容量、低钾、低氧、低心功能、高热 （一）主要发生原因 1. 手术止血不彻底，尤其是心脏或大血管切口缝合不严密； 2. 术后高血压，造成吻合口出血； 3. 存在凝血机制紊乱，导致创面广泛渗血； （1）残余肝素效应 （2）血小板数量减少, 功能损伤。 （3）凝血因子缺失 一、心脏术后活动性出血及心包填塞： （二）活动性出血临床表现： 急性循环不稳定，血压显著下降，心率代偿增快。 引流量显著增多 尿量显著下降 无明显的酸碱平衡紊乱 （三）急性心包填塞临床表现： 循环不稳定，动脉压下降、脉压和中心静脉压升高、心率加快、四肢凉，是一个渐进过程。 引流量显著增多至或突然减少，心包和纵隔引流管水柱波动减小或消失。 尿量显著下降。 代谢性酸中毒。 1. 术前4天停华法令，术前5-7天停阿司匹林，术前10-14天停抵克力得（若急诊手术可术前予甲基强地松龙 20mg 静推），停溶栓治疗至少24小时； 2. 体外循环时予抑肽酶和抗纤溶剂Epsilon-aminocaproic acid(EACA)。 3. 术毕彻底止血。 （四）、心脏术后活动性出血预防： 急性心包填塞是一个渐进过程，临床主要表现为循环不稳定，动脉压下降、静脉压升高、心率加快、尿量减少、四肢凉，心包和纵隔引流管水柱波动减小或消失，代谢性酸中毒 （五）心脏术后活动性出血治疗： 1 保持引流管通畅 2 控制术后高血压和保暖防止持续低温 3 补充血容量，运用止血药 （1）PT（评估外凝血系统）延长，补充凝血因子 如新鲜冰冻血浆（FFP）5-10ml/kg和或细胞沉淀0.1U/kg，或48h内的新鲜全血。 （2）PTT（评估内凝血系统或残余肝素效应）延长，补充鱼精蛋白25mg、新鲜冰冻血浆（FFP）5-10ml/kg和或细胞沉淀1U/ 10kg。（注：当鱼精蛋白：肝素 3:1时，鱼精蛋白自身也产生抗凝作用，当鱼精蛋白：肝素 1.5:1时，鱼精蛋白使PT延长。） （3）血小板计数30,000-100,000/μl，Hct26-28%时，输注血小板1U/ 10kg（1U血小板增加血小板计数7-10,000/μl）和浓缩红细胞（1U红细胞增加Hct 3%）。 。 （4）血小板功能异常（如术前长期服阿司匹林、尿毒症、肝病患者），可予Desmopressin(DDAVP) 0.3-0.4μg/kg iv 20min. （5）监测出D-二聚体（评估纤溶系统），予抑肽酶1-2million KIU，静推10min。 4、 二次开胸止血指征 a. 心包填塞 b. 心包以及纵隔引流量过多 成人200ｍｌ/ｈ，儿童100ｍｌ/ｈ， ，连续4小时。 婴幼儿5ｍl/kg//ｈ，或婴幼儿每小时出血量10%循环血量，连续4小时。 以及引流量逐渐增多时突然减少(绝大多数系引流管堵塞所致，易引起急性心包填塞) 。 二、心脏术后消化道出血： （一）主要发生原因 1. 消化性溃疡（peptic ulcer) 2、应激性溃疡（stress ulcer)： 皮质激素，休克，脓毒血症，手术后，非甾体抗炎药。 3、门脉高压症（portal hypertension)： 肝硬化，出血量大难自止 4、胆道出血（hemobilia)： 胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发热 （二）消化道出血临床表现： 显性出血（有呕血、血便表现）和隐性出血（无明显出血表现，仅有低血容量症状体征及贫血Hct下降表现） 失血性周围循环衰竭表现（休克表现） 低热 肠性氮质血症， 24-48h达高峰。 BUN/Cr25:1，提示出血可能来自上消化道，BUN/Cr25:1，提示出血