恶性胸腔积液专家共识.ppt

硬化剂的选择 理想的硬化剂：分子量大、有化学极性、局部清除率低、全身清除迅速、剂量–反应曲线陡峭、人体可耐受且无或仅有轻微的不良反应等。 滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。优先选用均粒滑石粉。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE的疗效相当，每次剂量一般为2.5-10?g。 博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为45-60?mg。 其他硬化剂:短小棒状杆菌、多西环素、四环素 胸膜固定术后患者转动体位与否不影响药物在胸腔内的分布，且操作耗时较长，给患者带来不便和不适感，因此无论选择何种硬化剂，胸腔注射后患者均不需要转动体位 夹闭和拔除肋间引流管 胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1?h），以防药物迅速流出胸腔。 推荐注射硬化剂24-48?h内拔除引流管，前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量?150?ml/d。如未达至拔管指征应适当延长引流时间。 胸膜固定术失败 肺萎陷是胸膜固定术失败的最主要原因。 推荐继续引流胸水，并根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术或肋间置管引流。 肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转移 对怀疑或已证实为恶性胸膜间皮瘤的患者，应在大口径胸腔引流管置入处、胸腔镜检查操作部位、及外科手术切口处给予预防性放疗，目前尚无证据支持胸腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这种治疗。 对非胸膜间皮瘤所致的MPE，诊断性或治疗性胸腔穿刺术、胸膜活检、肋间置管引流和胸腔镜操作导致局部肿瘤复发或肿瘤细胞种植并不常见，各种胸腔有创检查后不推荐行预防性放疗。 门诊长期留置胸腔引流管 留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，尤其对肺萎陷的或希望缩短住院时间的患者。 每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短期留置后可拔除。 胸腔内注射纤维蛋白溶解剂 降解胸膜腔中的纤维蛋白，从而降低胸腔积液的黏稠度，清除胸膜粘连及分隔，避免或减少多房性包裹性胸腔积液形成。 多房性MPE、单纯引流效果不佳的患者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂 尿激酶、链激酶 经胸腔镜治疗 体能状况良好，可疑MPE的诊断，已确诊MPE的患者行胸水引流及胸膜固定术。 对已明确诊断的MPE且胸部影像学提示肺萎陷的患者，行胸腔镜术获益相对较少。 胸腔镜术便于处理分隔小腔、清除血性胸水的血凝块、松解胸膜粘连，有助于肺复张及滑石粉喷洒后的胸膜固定。 胸腔镜术的围术期病死率低（?0.5%）。 全身治疗 化疗，靶向治疗 外科治疗 胸膜切除术，并发症包括脓胸、出血、心功能不全、呼吸衰竭；术中病死率为10%-19%。 少数研究报道，外科胸腔镜下胸膜切除术用于胸膜间皮瘤的治疗。 目前循证医学证据不充分，暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸水或肺萎陷。 与单独采用胸膜固定术相比，较大的外科手术如壁层胸膜切除术、胸膜剥脱术或胸膜全肺切除术等创伤大、病死率高，目前极少使用。 联合外科手术与滑石粉胸膜固定术和/或胸腹膜分流术可减轻症状，可通过外科胸腔镜小切口开胸进行。 胸腔内治疗 胸腔内注射抗肿瘤药物减少胸水渗出，治疗肿瘤本身。然而，目前尚无足够的循证医学证据支持此种疗法。 可尝试将细胞因子直接注入胸腔内治疗MPE。既往有学者将IL-2、IFN-β、IFN-γ等直接注入胸腔治疗MPE及间皮瘤。国内也有学者尝试胸腔内注入金黄色葡萄球菌素或香菇多糖等，还有学者试用胸腔局部热灌注治疗MPE。所有这些方法疗效不一，均未得到多中心大样本RCT研究证实，有必要开展严格的临床研究以收集至可靠的证据。 恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识 恶性胸腔积液 恶性胸腔积液（malignant pleural effusion， MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。 原发病灶 肺癌，约占MPE的1/3 乳腺癌 淋巴瘤 卵巢癌 胃肠道癌 5%-10%找不到原发肿瘤病灶。 中位生存期3-12个月 肺癌所致MPE患者生存期最短 卵巢癌所致MPE生存期最长 无法找至原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。 诊断 “金标准”---胸水细胞沉淀中找至恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察至恶性肿瘤的病理变化。 临床表现 呼吸困难最常见，胸痛不常见，体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。 恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛 既往病史，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他致癌物质的接触史等。 影像学检查 胸部X线：中-大量的胸水，一般500-2?000?ml，其中约10%的患者表现为大量胸水（胸水占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸水?500?ml。 大量MPE 纵隔未向对侧移位，纵隔固定、支气管主干被肿瘤堵塞而出现肺不张、或胸膜广泛浸润（常见于恶性胸膜间皮瘤） CT：少量MPE，胸膜斑提示患者曾有