病案质量管理与持续改进全新.pdf

13．病案质量管理与持续改进 35 （四）主要专业部门质量管理与持续改进 330 13．病案质量管理与持续改进 35 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》 、《病历书写基本规范》和《医疗机构 病历管理规定》等有关法规、规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》 要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私 的泄露。 （四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采用疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码， 建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 （七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》 。 30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ 10与手术操作分类ＩＣＤ 9- ＣＭ -3 ，对出院病案进行 分类编码。 （★） 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。 1．编码员编码准确性不断提高。 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 31、建立出院病案信息的查询系统。 （★） 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2年以上完整信息。 1．查询系统资料完整、功能完善。 （1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。 （2 ）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。 2．能提供 3年内的完整病历首页信息。 3、能提供 5年内完整病案首页信息。 病史质量重点提醒 一、严重违规： □ 未进入病史书写状态、插空模板； □ 未按时完成三级查房； □ 病危患者缺连续 3 天主任查房， 第一天要反映出当前主要矛盾； 解决主要矛盾的途径、 措施、方法； □ 缺告知书、或告知书无医师签名； □ 因复制粘贴造成的低级错误（如：男性 - 月经史等） ； 二、重大缺陷： 下列是运行病历质量检查的重点部分， 若缺少、 遗漏或出现问题，为重大缺陷， 视为不合 格病历。 入院录由经治医师在患者入院后 24 小时内完成。辅助检查如系其他医疗机构所作 检查，应当写明该机构名称和检查号。初步诊断对待查病例应列出可能性较大的诊 断。 （如胸水待查？ + 可能性较大的诊断） 首次病程录由经治医师或值班医师在患者入院后 8 小时内完成（病史小结讨论格 式：应提及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。诊断明确的只需写诊断依 据，诊断不明的要写鉴别诊断） 主治医师首次查房录应于患者入院后 48 小时内完成。必须要有诊断依据、鉴别诊 断、治疗原则、注意事项。 主任（副）医师首次查房录应于患者入院后 1周内完成。要有补充的病史和体征和 分析讨论。 抢救记录、 抢救医嘱应在抢救结束后 6 小时内据实完成 （抢救记录中必须提及参加 抢救人员的姓名和技术职称） ，放弃抢救，请受委托人签字。