多形性室速与尖端扭转室速.ppt

尖端扭转性室速与多形性室速的诊断与处理 室性心动过速(VT)是心性猝死(SCD)的主要原因,也是目前心血管领域研究的热点 根据其临床表现、心电图(ECG)特点、电生理特征及致病基因、分子机制、离子通道机制的差异,区分为不同的特殊类型 多形性VT (PMVT)和尖端扭转型VT (Tdp) 是临床少见但恶性程度高的特殊类型 尖端扭转性室速与多形性室速 形态上和Tdp相似但不伴QT间期延长的VT,归类于PMVT 基础心率中, QT和(或)U间期延长或LQTS发生的尖端扭转PMVT则称为Tdp Tdp是一种特殊的PMVT 尖端扭转性室速与多形性室速 QT=400ms 尖端扭转性室速与多形性室速 1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提出Torsade de Pointes的概念 其心电图特点为: ①VT的QRS波群为多形性, RR间期不等,心室率200~250次/分 ②VT发作时QRS波群极性及振幅呈时相性变化, 即QRS波群围绕等电位线形成扭转 ③ VT可以自发终止,但也可进展为VF ④QT间期延长 尖端扭转性室速 长QT综合征（LQTS）原发性长QT综合征 Jervell和 Lange-Nielsen (J-LN)综合征：QT延长伴神经性耳聋，临床表现为晕厥、猝死，为常染色体隐性遗传（1957年首先报道），发病率为百万分之1－6 Romano等和 Ward (R-W)综合征：QT延长不伴神经性耳聋，临床表现为晕厥、猝死，为常染色体显性遗传（1963年报道）,此型更常见。发病率5000?10000分之一 从90年代初开始，一系列里程碑式的研究奠定了遗传性LQTS的分子遗传学基础 LQTS是第一种已证实由编码离子通道蛋白的基因突变而引起的心律失常 RWS至今已有7个基因亚型，为常染色体显性遗传 JLN有2个基因亚型，为常染色体隐性遗传，一般JLN患者症状更严重，猝死的几率也更高 也有报道偶发病例由新发基因突变导致QT间期延长 长QT综合征（LQTS）原发性长QT综合征 分型 突变基因 离子通道 影响电流 临床比率 心电图表现 常染色体显性 LQT1 KCNQ1 Iks?亚单位 Iks? 55％ T波宽大 LQT2 HERG Ikr?亚单位 Ikr? 40％ T波低平或有切迹 LQT3 SCN5A INa INa ? 4％ ST段延长或T波高尖 LQT4 Ankyrin-B 肌浆网IP3R ICa 少见 LQT5 mink Iks ?亚单位 Iks? 少见 LQT6 Mirpl-KCNE1 Ikr ?亚单位 Ikr? 少见 LQT7 KCNJ2 PIP2 Ikir 少见 常染色体隐形 JLN1 KvLQT1(KCNQ1) Iks ?亚单位 Iks ? JLN2 minK(KCNE1) Ikr ?亚单位 Ikr? LQTS的分型 原发性长QT综合征 LQTS1~3型的心电图特点 I型：宽而高的T波； II型：宽而低的T波；III型：ST段延长 长QT综合征原发性长QT综合征 LQTS病人的ECG上T波多变，可出现交叉重叠 LQTS发生Tdp机制原发性长QT综合征 上述基因突变分别导致复极2、3相钠通道反复开放而不同程度地减弱KVs、KVr功能 INa内流增加, IKr、IKs外流减小 导致复极时间和APD延长;并增加复极离散度;产生后除极及触发活动,以及折返形成 LQTS的外显率通常低于50%， 这可能也是在我们的研究中将近一半的患者中找不到明显家族史的原因。另外，人群中存在沉默突变携带者，其疾病症状不完全外显，潜在的危险是，这些人对某些可能延长QT间期的药物异常敏感，服用某些药物可能发生致命性心律失常 临床病程各式各样，从终身无症状到反复晕厥到猝死皆有 LQTS临床表现原发性长QT综合征 LQT1 (n=52) LQT2 (n=37) LQT3 (n=20) 80% 0 20 40 60 80 100 77% 13% 10% 35% 65% 5% 15% 运动 激动 睡眠，休息 LQTS诱发Tdp的诱因原发性长QT综合征 Circulation 2001;103:89-95 运动/体力活动 声音/情绪波动 慢心率/睡眠中 LQTS诊断标准原发性长QT综合征 目前的诊断主要依靠家族史，不明原因的晕厥和ECG上QTc延长 对于QTc处于临界值的患者（0.44s QTc0.47s），需进一步做运动试验及动态ECG检查以掌握尽可能多的患者信息。运动试验过程中，LQTS患者在运动末和/或恢复早期会有QT间期的显著延长，而正常个体无此变化，借此可鉴别QTc处于临界值的个体 LQTS诊断标准原发性长QT综合征 1993年，国际LQTS