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PAGE PAGE # / 15 PAGE PAGE # / 15 施工许可申请书 申请人 （工程 法人） 名称 申请人 （工程 法人） 地址及 邮政编码 法定代表人 姓名及联系 方式 姓名 委托代理 人姓名及 联系方式 姓名 电话 电话 手机 手机 传真 传真 E-mail E-mail 申请材料 目录 1、各合同段的施工单位和监理单位名单、合同价情况； 2、中标通知书和施工合同； 3、质量监督手续材料（质监通知书）； 4、保证工程质量和安全的资料（质量安全责任登记表）。 申请日期 年月日 法定代表人 （ 委托代理人 ） 签字或盖章 注:1. 本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供。 2. 申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况并对申请材料实质内容的真实性 负责。 工程基本情况 工程名称 : 路线起讫点（路名和长度） : 建设规模及主要技术指标（总长度） : 建设依据 施工可报告批准机关 : 工程申请报告核准机关 : 日期 : 初步设计批准机关 : 施工图设计批准机关： 批准总概算 : 万元 其中部投资 : 万元 土地征用 办理情况 建设用地批准机关 : 文号 : 日期 : 交通主管部门 对建设资金的 审计意见 （ 章 ） 年月日  工程法人 基本情况 工程法人名称 （ 章）: 法定代表人 : 委托的工程建设经管单位 （如有 ）: 质量监督单