2类医疗器械全套表格.docx

宝芝林大药房首营企业审批表 填表日期: 企业名称 类别 □器械生产企业 企业地址 □器械经营企业 许可证号 到期期 限 执照注册号 注册资 金 经营或生产 范围 经营方 式 拟供给品种 法定代表人 联系人 联系电 话 销售人员 身份证 号  米购员申请 年：〔签字〕 月 日 原因 业务部门意 见 日 月 负责人〔签字〕： 年 审核意见 日 ：年 月 质量治理负责人〔签字〕 审批意见 同意作为合格供货方口 □不同意作为合格供货方 经理或主管责任人〔签字〕： 日 年 月总 审核表应附资料：1、医疗器械经营许可证或医疗器械生 产许可证复印件、委托书原件2、营业执照复印件 3首营 品种审批表