急性心衰课案.ppt

药物治疗 （5）ACEI类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。 （推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 在急性期病情稳定48 h后逐渐加量，疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度A级） 药物治疗 （五）正性肌力药物 （1）洋地黄类 此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （2）多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 药物治疗 （3）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （4）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。 （推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） （5）左西孟旦 其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。这是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C 促进心肌收缩，还通过介导ATP 敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应 （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） 急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断 （一）右室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死时出现V1、V2导联ST段压低，应考虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应观察心电图V4R导联，并作经胸壁超声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。 急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断 （二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。 严重低氧血症 急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断 （三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。 急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。 急性右心衰的治疗 （一）右心室梗死伴急性右心衰竭 1．扩容治疗 2. 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压? 3．如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑IABP治疗??? （二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 1．止痛：吗啡或哌替啶。? 2．吸氧：鼻导管或面罩给氧6～8 L/min。 3．溶栓治疗 4．经内科治疗无效的危重患者(如休克)，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。 （三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 右心衰竭的治疗主要应用利尿剂，以减轻水肿。对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。 非药物治疗 （一）主动脉内球囊反搏（IABP） 适应证：（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性 休克，且不能由药物治疗纠正； （2）伴血流动力学障碍(如机械并发症）的严 重冠心病； （3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。 禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病； （2）主动脉瘤； （3）主动脉瓣关闭不全； （4）活动性出血或其他抗凝禁忌证； （5）严重血小板缺乏。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） 非药物治疗 （二）机械通气 1．无创呼吸机辅助通气 适用对象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率≤25 次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 在下列情况下应