- 1、本文档共6页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
西医内科护理病历
西医内科护理病历
PAGE
西医内科护理病历
西医内科护理病历
患者基本资料
科别:心血管 姓名:袁绍 性别:男 年龄:73岁 床号15床
病历号 :39562
职业:其他商业服务人员 文化程度:中专 民族:汉 信仰:无
婚姻状况:已婚 入院方式:步入病房 入院日期:2014-11-15
收集资料日期:2014-11-15 病史陈述者: 病人本人以及家属
常驻地址:哈尔滨市香坊区公滨路15号2单元 出生地 :重庆
西医诊断:1 慢性肺源性心脏病
2心功能不全 心功能三级
3 支气管哮喘
4冠状动脉粥样硬化性心脏病
5 高血压2级
6 糖尿病2型
既往病史: 高血压 病史2年 未规律服药治疗,平时测血压在140-160/90-100mmHg,冠心病20余年,慢阻肺10余年,糖尿病6余年,,2012年 7月6日 在哈市第五人民医院 发生 右侧气胸 , 行胸腔闭式引流。患者于家中氧疗装置吸氧治疗一年,
否认中风, 否认肺结核, 否认肝炎等传染病史, 否认 外伤,否认输血史
过敏史:否认食物药物过敏史
个人史: 出生于安徽,现居哈市,无疫区居住史,吸烟史30余年, 每天15根, 已戒烟4年,否认粉尘,有毒物接触史
婚育史: 适龄岁结婚,育有2子,配偶以及子女健康
家族史: 否认 家族遗传病史
患者主诉和健康情况
主诉
喘憋反复发作10余年,胸闷,心悸,心慌,气促,伴恶心未呕吐加重3天
身体情况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等)
主诉:偶感心前区憋闷,心悸,心慌,气促
饮食:入院前:正常三餐 ,每次一两左右,喜面食,爱吃肉,辛辣食物
饮水:入院前:爱喝水, 喜甜食饮料
睡眠:入院前:夜间易醒多梦,醒后不易再入睡,晨起感疲乏,周身无力无午睡习惯。
排泄:入院前大便:1次/日,为黄色成形软便,排便不费力。
小便:色淡黄、清亮,无异味,。量少
精神状况
1 精神状态:情绪稳定,表情自然,
神志 : 有神 ,倦怠 √ ,烦躁 ,嗜睡 , 瞻望,昏迷 , 其他
面色 : 如常 , 红润 , 两颧潮红 ,苍白, 萎黄, 晦暗√,
无光泽√, 其他,
视、听觉正常 无外伤史;
语言流利,对答切题, 可以配合治疗
2 心理情况
对疾病健康的认识和理解:部分了解疾病的基本知识,能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病,慢阻肺的预防保健知识。
对学习、工作、生活等心理应激反应:对生活起居有一定的影响
人格类型: 独立√/依赖 紧张√/松弛 主动√/被动 内向/√外向
医疗费用支付形式:医疗保险√,公费医疗,自费, 其他
体格检查
T P 79次/分 Bp 150/95mmhg R25次/分 身高 体重 75Kg
神志清楚,精神不振,身体发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,巩膜无黄染,眼睑结膜轻度水肿,双瞳孔等大等圆,直径5mm,对光反射以及压眶反射均灵敏,耳鼻未见异常分泌物,口唇无紫绀,但苍白,口腔黏膜光滑,无皮疹,无溃疡,咽部无充血,扁桃体可见明显异常,颈软,颈静脉无怒张。气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称,双侧呼吸动度一致,双肺语颤对称,无增强或减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音粗,两肺散在哮鳴音,双下肺可闻及少量湿罗音心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内处,未触及震颤,以及抬举性搏动,心界不大,,心率79次/分,律不齐,心音有力,,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,未触及腹部肿块,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。每分4次,双下肢中度可凹性水肿,表皮皮肤色暗,表面有脱屑,。神经系统检查:生理反射正常,病理射未引出,
辅助检查
6月16日:心电图:窦性,ST-T改变。
血常规 WBC:
您可能关注的文档
- 装饰公司微信群运营方法附带群内文字.doc
- 装饰工程降低环境污染的措施.doc
- 装饰板墙面施工工艺.docx
- 装饰装修确保质量的重点技术措施.docx
- 裙房三层钢结构施工方案(改).doc
- 襄川小学循环教材回收使用登记表.doc
- 西南交大网络教育学院《数字电子技术A》(第3次作业).docx
- 西南交通运筹学考研复习重点.doc
- 西南大学18秋《1153复变函数与积分变换》机考大作业.doc
- 西南大学本科学生实习考核鉴定表.doc
- 2024至2030年中国人造棉面料行业投资前景及策略咨询报告.docx
- 重庆市渝中区遴选公务员2024年国家公务员考试考试大纲历年真题10340笔试历年典型考题及解题思路附.docx
- 2024至2030年中国甲基苯乙酮行业深度调研及发展预测报告.docx
- 2024至2030年中国羚羊角类饮片行业深度调查与前景预测分析报告.docx
- 重庆市面向中国农业大学定向选调2024届大学毕业生2024年国家公务员考试考试大纲历年真题14笔试历.docx
- 重庆市面向西北工业大学定向选调2024届大学毕业生00笔试历年典型考题及解题思路附答案详解.docx
- 中国不动杆菌感染治疗药行业市场现状分析及竞争格局与投资发展研究报告2024-2029版.docx
- 2024至2030年全球与中国ETL软件市场现状及未来发展趋势.docx
- 初中八年级(初二)生物下册期末考试1含答案解析.docx
- 干簧式继电器项目申请报告.docx
文档评论(0)