恶性胸腔积液的诊治PPT课件.ppt

外科治疗 全肺胸膜剥离术 适应证 1.经胸腔闭式引流与注药不能控制者； 2.肺萎陷； 3.在剖胸探查或肿瘤切除时发现胸腔积液者； 4.肺功较好，生长慢，预计生存1年以上。 本方法有效率高，可达100%，并发症亦高，死亡率可达10%。 也可行肺部分切除和胸膜部分切除。 放射治疗 大多数作者认为对恶性胸腔积液仅有暂时减轻胸痛、缓解血管压迫作用，不能延长生存期。可采用移动条照射的方法，但应注意保护肝脏、脊髓，避免损伤。 放射治疗：包括两种方法：一种是患侧全胸大野照射；另一种是患侧全胸移动条照射。 有学者认为大量恶性胸腔积液是放射治疗的禁忌症。由于胸腔内注入药物疗效在逐步提高，且疗效较快，目前临床上采用放射治疗的做法在逐渐减少。 具体操作中的问题 1.抽液的方法： 可采用常用的穿刺放液的方法 也可采用插管持续引流的方法 水封瓶引流：对有液气胸者更适合 2.注药剂量： 虽然各种药物腔内注射有一般的用量，但还应个体化。应根据估计胸水量和实际抽出的胸水量的情况决定药物注入的剂量。 3.抽出胸水的量： 原则是应尽量抽出胸水，对一次抽出胸水的患者应慎重，但也不必过于担心。因恶性胸水患者往往多有纵隔的粘连固定，少有因抽水而致纵隔摆动者。 预 后 恶性胸腔积液的预后取决于患者的年龄、一般状况、肿瘤病理类型、转移方式与瘤负荷。不同病理类型肿瘤并发胸腔积液，平均生存期相差很大。 文献上大批资料综合报道，恶性胸腔积液患者中的50%在一个月内死亡，84%在6个月内死亡。总的平均生存期为3.1个月。 恶性胸腔积液较恶性腹腔积液预后较好；除胸腔或腹腔外，有无其他远处转移对预后似无明显影响。 伴恶性胸腔积液的乳腺癌或肺癌的预后较胃癌稍好，恶性胸液中找到较大的肿瘤细胞团（100个细胞以上的细胞团）比小的恶性肿瘤细胞团者预后为好。 从出现胸腔积液起计算，局部治疗后恶性淋巴瘤患者的平均生存期为15个月。 继发于恶性间皮瘤的恶性胸腔积液患者，治疗后平均生存期为16个月。 肺癌合并胸腔积液患者的生存期依组织学类型而异，但平均为6个月。 卵巢癌、胃肠道癌并发胸腔积液患者的平均生存期可能为6～12个月。 . 胸膜腔的局部治疗 由于胸膜的屏障作用，全身化疗对胸水的控制效果并不十分理想，为了有效的控制胸水，多采用胸腔内局部用药的方法。 恶性胸腔积液的局部治疗较全身治疗有以下几个特点：①见效快；②疗效高；③适应症广；④全身毒性小；⑤局部治疗可为全身治疗创造条件。 常用的局部治疗恶性胸腔积液的方法有以下几种： 胸腔穿刺抽液并胸腔内药物治疗； 胸腔闭式引流并胸腔内药物治疗； 手术治疗，包括胸膜剥除术和冷冻与电灼术； 放射治疗，包括半胸大野照射、移动条野照射和胸腔内照射。 优点：简便易行，可反复进行。 缺点：费时、费力，易造成胸液贮留过多，药物被稀释，浓度不够;同时容易形成网格状包裹积液。 对于恶性胸腔积液患者，胸腔穿刺抽液量不应以多少为限度。而主要应以患者在抽液过程中的自我感觉为观察指标来指导抽液量。若患者在胸腔抽液过程中出现心慌、气急、胸闷、出汗及刺激性咳嗽等症状，应立即停止抽液，并迅速注入已备好的药物结束胸腔穿刺。 其优点是： ①引流通畅、彻底：大量胸水可在术中基本吸净，避免了多次穿刺引致的感染、气胸及网格状包裹积液的发生； ②在胸水基本消失情况下，使胸膜腔内注入的药物能达到有效的浓度，控制胸水复发及抑制癌细胞的生存； ③缓慢排液不易引起复张后肺水肿，病人易于接受。 ④穿刺部位不宜出现肿瘤种植。 拔管指征：胸水24小时引流量少于100ml，胸片示肺膨胀时，即可拔除胸腔引流管。 胸腔内热物理疗法 热能杀伤肿瘤细胞，且其热敏感性高于正常细胞2倍。据此研究设计的一种只对胸水、胸膜甚至胸腔内肿瘤细胞进行直接热杀伤的治疗方法。该方法利用提高热温度和热作用时间可成倍杀伤的双相潜力因素，以达到控制胸水的目的。 方法： 经胸腔引流管缓慢排出部分胸水后，重复地将一定量（500ml~2000ml）加热至45℃~48℃的生理盐水，用重力法灌注胸腔后排出，等病人适应后，保留末次灌注1~2小时，让病人做多方向体位翻转，通过灌注温水调节胸腔内温度在42.5℃~44℃，最后将胸水全部排出（引流管保留）。 每天一次，连续3天为1个周期，连续3周为一个疗程，此间，可在某次热疗后，胸腔内保留少量灌注液，按计划注入化疗药物。 完全缓解率43%，总有效率96%。 即胸腔和静脉双途径化疗； 胸腔内用药多为顺铂； 静脉用药：NVB、CTX、IFO、VDS等； 有效率：68.2~90%。 可有高浓度，比全身用药要高2.5~8倍。 血浆药物半衰期延长9倍，可较好的发挥杀伤癌细胞的作用。 化学刺激