导管滑脱PPT课件.ppt

导管滑脱相关因素 确定主题 . 护理不良事件：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、导管滑脱、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； （6）严重院内感染； 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 P 确定目标 现状调查 原因分析 设定目标 制定对策 D 组织实施 C 效果调查 分析数据 A 标准化 引起意外的原因 发生次数 所占比例 累计百分比 出院带管回家自行拔出管道 0 0 0 导管自行脱出 1 0.5 0.5% 住院患者自行将导管拔出 1 0.6 0.8% 合 计 2 其它因素 责任心不强，观念未改变 风险意识弱,未能及时劝阻 护理人员不足 文化程度低,偏远地区更突出 宣教力度不强 患者因素 医护因素 ：表要因 对疾病知识了解不够 患者的心理往往易产 生紧张烦躁、 恐惧、绝望等情绪 管路刺激征，不舒适，不予配合 陪护人员不予理解 各类导管质量差异大 尿管留置时间过长 气囊检测不到位 胃管固定方法待改进 适当给予患者约束 操作不当 建立正确的标识提醒 对策实施与检讨 对策一 对策名称 降低导管滑脱的发生 主要因 巡视不及时，对不良事件定义不清楚 1、计划： 组织护理人员学习预防管道知识，及不良事件定义，再次学习各类护理缺陷的管理制度 对策实施： 1，对护理不良事件进行学习 2.科室例会上明确指出意外拔管属于不良事件，需上报。 3.全科护士学习培训各类护理缺陷的管理制度 对策效果评价： 1、通过对策效果确认后成效明显 2、意识提高 对策效果确认： 1、护理人员积极参与加强交班次数 P D C A 对策实施与检讨 对策一 对策名称 降低导管滑脱的发生 主要因 巡视不及时，对不良事件定义不清楚 1、计划： 加强患者及陪护人员健康宣教，出现此类的问题应及时上报，提高护士对护理缺陷的重视加强平时的检查与交班。 对策实施： 1，科室例会上明确指出意外拔管属于不良事件，需上报。 3.全科护士学习培训各类护理缺陷的管理制度 4.纳入基础护理质量检查和危重护理质量检查范围 对策效果评价： 1、不定期对导管患者进行督察，发现问题及时反馈，同事给予必要的处罚 对策效果确认： 1、对意外拔管情况持续关注和改进 2.不定期进行督察和培训 P D C A 对策实施与检讨 对策一 对策名称 降低导管滑脱的发生 主要因 巡视不及时，对不良事件定义不清楚 1、计划： 对各类导管进行分类，并有标识 加强巡视及安全护理宣教 对导管的应用的开始，结束要明确记录与护理记录单上。 对策实施： 对导管应用的开始，结束要明确记录与护理记录单上，加强病房巡视及安全护理宣教查看导管上的各类标识是否清楚，通过督察力度的加强和导管安全制度的培训。 对策效果评价： 1、查看后意外拔管率没有发生 对策效果确认： 对意外拔管情况持续关注和改进 不定期进行督察和培训 对导管标识的黏贴的重要性重复强调 P D C A