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内科病历书写 ;病历书写应适应新形势;患者对病历资料的知情;概 述;概 述;概 述;病历书写的基本要求;完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写） ;完整病历的格式（二） ;完整病历的格式（三）;主 诉（一） ;主 诉（二） ;主 诉 （三） ;现 病 史（一） ;现 病 史（二）;现 病 史（三）;现 病 史（四）;现 病 史（五）;现 病 史（六）;既 往 史 ;系统查询;个人史、婚姻史、月经生育史 ;家 族 史 ;体 格 检 查 ;体 格 检 查;实验室检查结果 ;摘 要;摘要的内容;
临床诊断的内容与格式
病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全
心脏扩大
病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ级）
并发症： 房颤
伴发症： 肠蛔虫
合并症
;临床综合诊断;;卫生部发布关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号; 病历书写基本规范 第一章 基本要求 ;病历书写基本规范 第一章 基本要求 ;病历书写基本规范 第一章 基本要求 ; 病历书写中常见问题; 住院病历常见问题;病历记录中需要用红笔的要求;病历书写注意事项;病历书写注意事项;病历书写注意事项;病历书写注意事项;心肺腹未见异常
继观/继观病变
生命体征平稳
待上级医师查房
慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病
诊疗计划：完善各项检查;谢谢！
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