急性心力衰竭急诊急救.ppt

心衰标志物 心衰危险分层 高危人群：有心衰表现， BNP/ NT-proBNP水平又显著增高者 评估心衰预后 心衰病人，如BNP/ NT-proBNP持续走高，预后不良 急性左心衰严重程度分级 急性心肌梗死的Killip分级 分级 症状与体征 Ⅰ级 无心衰 Ⅱ级 有心衰，两肺中下部有罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 Ⅲ级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音超过肺野1/2 Ⅳ级 心源性休克、低血压（SBP≤90mmHg）、紫绀，出汗、少尿 急性左心衰的Forrester分级 分级 PCWP （mmHg） CI （ml.s-1.-2） 组织灌注状态 Ⅰ ≤18 ＞36.7 无肺淤血，无组织灌注不良 Ⅱ ＞18 ＞36.7 有肺淤血 Ⅲ ＜18 ≤36.7 无肺淤血，有组织灌注不良 Ⅳ ＞18 ≤36.7 有肺淤血，有组织灌注不良 诊 断 1 确立 诊断 2 病因 诊断 3 鉴别 诊断 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断 心源性哮喘 支气管哮喘 病因 高血压、冠心病、风心病等， 过敏与哮喘史 症状 常夜间发作，坐或站起后减轻，白色或粉红色泡沫痰 冬春高发，发作前有咳嗽、胸闷， 体征 哮鸣音及湿罗音，奔马律 哮鸣音，呼气时限明显延长 胸片 左心增大，肺瘀血 心影多正常，肺气肿征 心电图 左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改变，电轴左偏 正常或右室增肥大改变，电轴右偏 治疗 对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、吗啡 氨茶碱、肾上腺皮质激素 急性左心衰的诊断步骤 基础心脏病史、心衰临床表现、ECG改变、胸部X线检查、血气分析、超声心动图 有 初步诊断（拟诊） 初始治疗 BNP/NT-proBNP 明确诊断，作出心衰分级、评估严重程度、确定病因 进一步治疗 无 考虑肺部疾病或其他疾病 异常 正常 治 疗 急性左心衰竭治疗最有挑战性的是急性肺水肿，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁 治 疗 其来势迅猛，情况危急，要求多种急救措施，同时到位 AHF治疗目标 有效目标 近期目标 远期目标 最终目标 呼吸困难 缓解、体 重下降、 尿量增多 血氧饱和 度 增高等 改善症状 稳定血流 动力学状 况等 限制心肌进行性损害 改善左室重塑 改善生活 质量，降 低死亡率 初始治疗 一般处理 体位、四肢轮流绑扎止血带等 吸氧 药物 呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、氨茶碱或其他支气管解痉剂 进一步治疗 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物 根据病情需要采用非药物治疗方法： 主动脉球囊反搏 无创或有创机械通气 血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案 具 体 措 施 氧疗 其他 镇静 利尿 洋地黄 血管 扩张剂 治疗 体 位 静息时明显呼吸困难者 半卧位或端坐位，双腿下垂 四肢交换加压 四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间绑扎三肢，15~20min轮流放松一肢。压力要比舒张压略低，保证动脉供血，静脉血流受阻 氧 疗 治疗急性左心衰的重要措施之一 高流量鼻导管或面罩吸氧，5～ 6L/min，氧气通过50%酒精滤瓶中 长期给氧不易＞60% 使SaO2≥95%（伴COPD者SaO2≥90%） 镇 静 诊断明确的严重心力衰竭应及早应用吗啡治疗，尤其是伴有焦虑及呼吸困难患者。 吗啡3～5mg静注，必要时可重复应用，镇静并减少烦躁带来的心肌耗氧量增加，还可扩张容量血管，减轻心脏负荷 2008ESC指南指出：使用中应监测呼吸，对于存在低血压、心动过缓、AVB、CO2 潴留患者应谨慎 利 尿 减轻心脏负荷，降低心室充盈压纠正水钠潴留 AHF要给予快速利尿剂，首选襻利尿剂 呋塞米20～40mg静脉注射，即可利尿又可扩张静脉，减轻前负荷 给予负荷量后持续泵入效果更佳 噻嗪类、螺内酯，襻类联合应用，效果更好，副反应更少 液体潴留控制后减少剂量 监测电解质及肾功能，低血压、严重低钾慎用 血管扩张剂 硝普 钠 酚妥拉 明 硝酸 甘油 均衡扩张动静脉，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。从小剂量开始，5~10ug/min开始，根据血压和临床情况逐渐增量。 半衰期短，需维持给药，长期应用防止氰化物及硫氰酸盐中毒。 α受体阻断剂，主要扩张小动脉，初始剂量为0.1mg/min，可逐渐增量，监测血压 作用于血管内皮细胞产生NO，主要扩张小静脉，从5~10ug/min