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北京工业大学经济困难学生家庭情况调查表 北京工业大学经济困难学生家庭情况调查表 北京工业大学经济困难学生家庭情况调查表 北京工业大学经济困难学生家庭状况检查表 学号 ______________________ 学院 ______________________ 专业 ______________________ 姓名 性别 出生年代 民族 学 身份证 政 治 电 话 生 号 码 面 貌 本 个 人 入学前 人 □城镇 □乡村 能否低保□是 □否 基 特 长 户口 本 情 孤 残 □是 □否单亲 □是 □否 烈士或优抚 况 □是 □否 对象儿女 家庭通信地点 家庭电话 姓名 年纪 工作（学习）单位 职业 年收入 健康状况 （元） 家 庭 成 员 情 况 家庭 经济 基本 状况 家庭 困难 主要 原由 签 章 乡镇 政府 或民 政部 门意 见  家庭人均年收入 ＿＿＿＿（元）。学生今年度已获资助状况： ＿＿＿＿＿＿＿＿， 家庭遭到自然灾祸状况： ＿＿＿＿ ，家庭遭到突发不测事件： ＿＿＿＿＿＿＿ ， 家庭成员因残疾、 年老而劳动能力衰状况： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ， 家庭成员失业状况： ＿＿＿＿＿＿＿＿ ，家庭负债状况： ＿＿＿＿＿ ＿ ， 其余特别状况说明： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 学生自己 学生家长或监护人 联系电话： 经办人署名