安庆基本医疗保险异地安置人员就医登记备案表.docxVIP

安庆基本医疗保险异地安置人员就医登记备案表 安庆基本医疗保险异地安置人员就医登记备案表 安庆基本医疗保险异地安置人员就医登记备案表 安庆市基本医疗保险异地布置人员就医登记存案表 特别提示：填表前请仔细阅读本表反面的《异地布置人员异地就医须知》。 本表一式两份， 一份由安庆市医保中心存档，一份由参保个人保存。 □ 员工医保 姓 名  性 别  险种 人员类型  □ 退休后回祖籍定居 □ 退休后随儿女居住 □ 因公长久驻外工作  登记类型  □ 城镇居民医保 □ 新增 □ 更改 □ 撤除 社会保障号码  社会保障卡号 （身份证号）  (可选） 参保地 异地联系地址 家庭地址 联系电话 1 转往省 （市、区）  地域 (市、州 )  联系电话  2  县（区） 医疗机构名称（请填写全称）  医疗机构级别 商定 医疗机构 自己 填表 （被拜托人） 日期 署名 医保中心 审查建议  经办 日期 审查人 : 异地布置人员异地就医须知 参保人员因退休或因公（须供给单位证明）长久异地居住，需要选择异地就医的， 可持自己 社会保障卡 前去市医保中心服务大厅填写本表办理异地布置就医手续。 参保人员于布置地全国联网定点医疗机构发生的住院花费， 均可持自己的 社会保障卡 按当地就诊的医疗保险待遇标准进行直接结 算，无需回参保地报销。 如参保人员布置地为无全国联网定点医疗机构的偏僻