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XX科 xx 项目新技术、新项目准入材料（一）目录 1、新技术、新项目申请表 2、新技术、新项目可行性报告 3、新技术、新项目诊疗操作规范 4、新技术、新项目人员资质准入情况表 5、新技术、新项目追踪评价表 6、新技术、新项目转常规技术申请表 2016 年） （二）广州市花都区第二人民医院 新技术、新项目申请审批表 申报科室： 项目主要负责人 ： 联系电话： 新技术 / 新项目名称 ： 新技术分类：国外（ ）国内（ ）省内（ ）已开展，我院未开展 拟开始执行时间： 年 月 日 国内、外开展情况 ： 开展项目的依据 ： 临床意义 ： 拟采用的方法 ： 可能出现的副作用及应对措施： 所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品： 仪器、设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等） ： 拟收费标准： 元/ 次，并附成本核算清单 项目负责人签名： 科室主任签名： 申报日期： 年 月 日 申报日期： 年 月 日 医务部意见： 年月日盖章： 年月日 技术准入审批委员会意见： 主任签名： 年 月 日 伦理委员会意见： 签名： 年 月 日 财务部审核意见： 签名： 年 月 日 院长意见： 签名： 年 月 日 三） XX新技术可行性报告 四） XX新技术诊疗操作规范 1、项目负责人 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职□， 兼职 □ 联 系 电 话 五）新技术、新项目人员资质准入情况表 何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例 何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例 数，参与例数）： 专业工作简述（含主要科技成就） ： 2、项目主要人员（ 1） 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职□， 兼职 □ 联 系 电 话  专业工作简述（含主要科技成就） ： 2、项目主要人员（ 2） 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职□， 兼职 □ 联 系 电 话  专业工作简述（含主要科技成就） ： 2、项目主要人员（ 3） 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职□， 兼职 □ 联 系 电 话  专业工作简述（含主要科技成就） ： 六）新技术、新项目追踪评价表 科室 项目负责人 联系电话 新技术新项目名称 开展时间 评价时间 疗临 效床 开展例数 成功例数 成功率 失败例数 失败率 治愈例数 治愈率 好转例数 好转率 未愈例数 未愈率 死亡例数 死亡率 发生不良反应例数 不良反应发生率 阶段小结（实施情况、存在问题、改进措施等） : 签名： 年月日 （七）花都区第二人民医院 新技术、新项目转常规技术项目申请表 新技术、新项目名称： 开展时间： 开展情况总结： （可另纸书写） 申请理由： 已完成＿＿例，开展过程中无不良事件发生、技术成 熟，可以转为常规技术。 项目负责人签名： 时间： 主管部门意见： 签名盖章： 时间： 学术委员会意见： 时间：签名： 时间：