处方与医嘱书写规则.ppt

医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。 医嘱的内容包括 医嘱的日期和时间 护理级别 隔离种类 饮食 体位 各种检查和治疗 药物名称、剂量、用法 医师和护士的签名 长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 临时医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。 备用医嘱（预测医嘱）：依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。 长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。 临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 1. 药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。 2. 用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。 3. 液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 4. 药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。 5. 液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，可省略。 6. 药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致。 7. 每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。 8. 静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。 9. 凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示。 10. 取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消” 。 长期医嘱：第一项? 护理常规，如内科护理，儿科护理第二项? 护理级别，如一级护理，二级护理第三项? 饮食，如普食，半流食第四项? 病重病危，如一般疾病不用写第五项? 卧位，如半卧位，绝对卧床第六项? 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入。第七项? 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 临时医嘱：按处理的时间顺序书写。 病情根据 ①病危、病重及严重呼吸困难者； ②各种原因所致的急性失血及内出血者； ③高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极度衰弱者； ④特殊复杂手术及大手术后； ⑤瘫痪、牵引及石膏卧床患者； ⑥子痫、惊厥患者； ⑦特殊治疗期； ⑧早产儿、婴幼儿。 病情根据 ①病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息； ②慢性病或年老体弱不宜过多活动者； ③普通手术后，或特殊复杂手术及大手术后，病情已趋稳定，而身体仍虚弱者； ④轻型先兆子痫及产妇； ⑤低能、智力缺陷儿童。 病情根据 ①一般手术前检查、准备阶段； ②各种疾病及手术恢复期； ③轻症慢性患者； ④正常孕妇。 指病人病情危重，易变化，随时都可能发生危及生命的可能，因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察，以便及时分析病情发展和变化情况。设专人护理，将严密观察结果和治疗经过详细记录于护理记录单上，以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。 按一般疾病护理中的一级护理要求，指派专人护理，负责24小时内一切工作，并按病情订出特别护理计划。 凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。 如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。 * * . 一、处方的意义 二、处方制度 三、处方的组成 四、处方书写要求 五、处方的分类 是医生为病人开写的药单； 调剂人员配药、发药的根据； 可作为医疗责任的法律凭证； 可作为药品统计、结帐的依据。 处方权的获取 开写处方：必须本人签名，不得跨科开药 留样：本人的签名或印模留样于药剂科 修改处方：不得涂改，如需修改，必须重新签名 处方药物总量：以1～3日量为宜，7日量为限 有效期：处方24小时有效 保存期：保存一年备查 登记制度：药剂科建立错误处方 普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。 包括医院名称、科别、日期、病例号或住院号或门诊号、患者姓名、性别、年龄、住址及电话、诊断等。 容易忽视的项目： 年龄、地址和电话、医疗单位名称。 统一印制在处方前项左下位置。 以Rp或R（Recipe）起头，意为“请取”。 药名、规格、剂量和剂量单位，写同一行。 配制法：药物的调配方法和要求的剂型。 用法：以Sig或S（Signa，标记，标明）开头，写明每次用量、每天给药次数、给药途径、给药时间和用药部位（外用药等）。可用拉丁文简写或中文书写。 以划杠作为正文结束。 处方结尾应设立医师、划价、配剂、复核、发药、药费、收款等栏目，工作人员还应在相应栏目中签名，以示负责。 ××医科大学附属第一医院 门诊处方笺