复杂宽QRS心动过速心电图解析.ppt

图B 电复律后 窦律宽QRS同心动过速 证实A图为室上性心动过速伴室内阻滞 图A 房扑伴“巨R波” 易误认为 VT 例6 图B 2小时后示AMI典型表现，明确急性心肌梗死＋房扑 图A 男65 扩张性心 肌病。V1呈qRs、 V6呈QS，示VT （掩盖房扑) 例7 图B 用胺碘酮终止VT 显示房扑。 图A 男77，MI 40年。 室速（V1-V6均负向）， I 似见F波，AF ？ 例8 图B 食道导联示房室分离 排除AF 患者女，61岁，扩张型心肌病 图A 未见P波，心室率150bpm，QRS波时限160ms→VT 例9 图B 胺碘酮推注和静滴1h后的心电图，宽QRS心动过速停止。心房率136bpm——房速 图B 房性心动过速再次发作时的心电图，心室率150bpm 图C 窦律恢复后的心电图 ，QRS波时限160ms 图B WPW（右室肥大，RBBB）明确A图为WPW＋AF 图A 男 39岁 风心病 无人区电轴 误认为VT 例10 图A 男患64岁，心动过速史10年，因心动过速来院描记心电图，示宽QRS心动过速 例11 图B 为患者平时心电图，示WPW综合征，提示A为A-AVRT 图C 用心律平后示房扑，证实A为房扑径旁路2：1下传 预激合并右束支阻滞、室速（男，80岁） 例12 宽QRS心动过速分析中应注意的问题 1. 在熟练掌握鉴别要点的同时，必须认识到任何指标都有“例外”，应综合分析。避免将有意义的指标变为误诊的“陷阱”。 2.加强对宽QRS心动过速复杂性的认识 ① 原有的QRS异常会影响宽QRS时间、电轴、波形的鉴别意义。 ② VT可与AF、AT、AVNRT、BBB、WPW等并存，易造成漏诊和误诊。 ③ 预激性心动过速和VT有相似的QRS特征，同时又包括多种类型。 3. 注意排除干扰（动态）、房室波重叠、QRS-T“融合”（巨R波）造成的伪宽QRS的假象。 4.心电图描记必须做12导联＋有助分析的长描记录（II或V1），必要加做食道导联 ① 12导联：肢（电轴）＋胸（波形）→结合（时间、排伪、发现P） ② 长描：明确房室关系 ③ 食道导联：明确P（F）波 － VT与SVT的鉴别，并存的诊断及AF2:1传导伴BBB、伴WPW及A-AVRT的鉴别 5.重视对照（动态）分析，有助鉴别诊断 ① 发作前（终止后）窦性心电图（BBB、WPW、QRS异常、早搏形态） ② 用药后动态变化（室率减慢易明确P与QRS关系） 6.结合病史和临床，有助心电图分析 ① 轻年，无心脏病史，反复发作者多为SVT ② 老年，有心脏病，特别MI，有血流动力学改变（阿斯综合征），应首相想到VT 对一时难以鉴别者，应选用对VT和SVT抑制旁路都有效的药物（如普鲁卡因胺、胺碘酮、普罗帕酮等），对血流动力学障碍者应尽快复律 最后应指出 . . 主要内容 宽QRS心动过速和心电图诊断要点 鉴别诊断和易误诊的病例分析 复杂宽QRS心动过速分析中应注意问题 宽QRS心动过速的分类（机制） 室性心动过速（70％－80％） 室上性心动过速伴差传、束支及室内阻滞（15%-20%） 预激性心动过速（1%-5%） 心电图鉴别诊断要点 1.P与QRS的关系（难） 房室分离、夺获、室性融合波 房室文氏（20%） 室房1:1（30%） 2.QRS分析 QRS时间 0.16s QRS电轴 － 无人区 QRS波形 V1－V6：同向性 RS型，RS时间（流程图1） V1－V6：特征 V4－V6呈rS或V2－V6其 一呈QR（流程图2） 实例分析 长II导联示房室分离； QRS波形：V1呈R，V6呈QS；V2-3 RS＞100ms； 心电图诊断难点： 1.P波重在快速宽大畸形的QRS-T中 ——不易明确P及QRS的关系 2. 窦律下QRS波形、电轴、时间明显异常 （心梗、心肌炎、心肌病，心室肥大及药物、电解质致非特异性QRS增宽） ——影响QRS时间、电轴、波形的鉴别意义 3.波形重叠（F与QRS）、“融合”（巨R波）和伪差 ——宽QRS心动过速伪像 4.室上性与室性并存（房扑、房速、束支阻滞、预激与室速） ——