急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南PPT课件.ppt

2．运动：STEMI患者出院前应作运动耐量评估，并制定个体化体力运动方案。对于所有病情稳定的患者，建议每日进行30--60 min中等强度的有氧运动(例如快步行走等)，每周至少坚持5 d。此外，还可建议每周进行1—2次阻力训练。体力运动应循序渐进，并避免诱发心绞痛等不适症状。 3．控制体重：出院前以及出院后随诊时应监测体重，并建议其通过控制饮食与增加运动将体质指数控制于24 kg／m2以下。 (--)药物治疗 1．抗血小板治疗：若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林(75—150 ms／d)治疗。因存在禁忌证而不能应用阿司匹林者，可用氯吡格雷(75 mg／d)替代。接受PCI的患者，术后抗血小板治疗参见“抗栓和抗心肌缺血治疗”。  2．ACEI和ARB类药物：若无禁忌证，所有伴有心力衰竭(LVEF0．45)、高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的STEMI患者均应长期服用ACEI。低危STEMI患者(即LVEF正常、已成功实施血运重建且各种心血管危险因素已得到满意控制者)亦可考虑ACEI治疗。具有适应证但不能耐受ACEl治疗者，可应用ARB类药物。对于伴有左心室收缩功能不全的STEMI患者，也可考虑联合应用ACEI与ARB类药物治疗。 3．B受体阻滞剂：若无禁忌证，所有STEMI患者均应长期服用B受体阻滞剂治疗，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。 4．醛固酮拮抗剂：无明显肾功能损害和高血钾的心肌梗死后患者，经过有效剂量的ACEI与B受体阻滞剂治疗后其LVEF0.40者，可考虑应用醛固酮拮抗剂治疗，但须密切观察相关不良反应(特别是高钾血症)的发生。 (三)控制心血管危险因素 1．控制血压：STEMI患者出院后应继续进行有效的血压管理。对于一般患者，应将其血压控制于140／90 mm Hg，合并慢性肾病者应将血压控制于130／80 nlnl Hg。治疗性生活方式改善应被视为降压治疗的基石。经过有效改善生活方式后若血压仍未能达到目标值以下，则应及时启动降压药物治疗。此类患者宜首选B受体阻滞剂和(或)ACEI治疗，必要时可考虑应用小剂量噻嗪类利尿剂等药物。近来有证据显示，冠心病患者血压水平与不良事件发生率之间可能存在J形曲线关系，即血压水平过高或过低均可对其预后产生不利影响，因此在保证血压(特别是收缩压)达标的前提下，需避免患者舒张压水平60—70 mm Hg。 2．调脂治疗：STEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制在2．60 mmoL／L，并可考虑达到更低的目标值[LDL-C 2.08mmol／L；对于合并糖尿病者，应将LDL-C控制在2．08 mmol／L以下。达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。出院时应为患者提供合理化饮食建议，如控制总热量摄人，减少饱和脂肪酸(不超过饮食总热量的7％)、反式脂肪酸以及胆固醇摄人(200 mg／d)。增加n-3脂肪酸摄入有助于降低LDL-C与甘油三酯水平。他汀类是降胆固醇治疗的首选药物。若应用较大剂量他汀类治疗后其LDL-C不能达标，可考虑联合应用其他种类调脂药物(胆固醇吸收抑制剂、烟酸或贝特类药物)。 若患者胆固醇水平已达标但甘油三酯增高[≥1．70 mmol／L]]或高密度脂蛋白胆固醇降低[1．04mmoL／L]亦应予以干预，控制饮食、增加运动、减轻体重应作为其首选措施，不能达标时需予以药物治疗。对于甘油三酯轻中度增高者，他汀仍应作为首选药物。单独应用他汀类治疗效果不佳时，可考虑联合应用贝特类药物或烟酸类药物治疗。当甘油三酯水平≥5．65 mmol／L]时，应立即应用贝特类或烟酸类药物治疗，尽快降低甘油三酯水平以预防急性胰腺炎。 3．血糖管理： 对所有STEMI患者均应询问其有无糖尿病史，并常规检测空腹血糖。对于无糖尿病史但空腹血糖异常者(≥5．6 mmol/L)，应进行口服葡萄糖耐量试验。对于确诊糖尿病的患者，在积极控制饮食并改善生活方式的同时，可考虑应用降糖药物治疗。若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将其糖化血红蛋白(HbAIc)控制在7％以下；反之，若患者一般健康状况较差、糖尿病病史较长、年龄较大时，过于严格的血糖控制可能增加严重低血糖事件发生率并对其预后产生不良影响，此时宜将HbAlc控制于7％--8％。同时，对合并糖尿病的STEMI患者，更应强化他汀类降胆固醇治疗，并严格控制血压和强调患者戒烟。 4．置入式心脏除颤器(ICD)的应用： 近年来，随着ICD临床应用的日益广泛以及相关研究证据的不断积累，其临床地位已得到充分肯定。对于心脏性猝死复苏成功者，置人ICD可以显著降低其心脏性死亡发生率以及总病死率。因此，对于此类患者应建议其接受ICD治疗。在心脏性猝死的一级预防中，ICD同样具有重要地位。 研