第三篇住院病历书写要求PPT课件.ppt

住院病历书写要求;第一节住院病历书写内容及注意事项;一、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职称、入院日期、记录时间、病史陈述者。 二、主诉 主诉：指促使患者就诊的主要症状及持续时间。 主诉书写注意事项 1主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。 2主诉描述要准确，不能含糊其辞。 3主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。 4主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。;三、现病史 现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况、应按时间顺序书写。 （一）书写内容 1发病情况 2主要症状特点及其发展变化情况 3伴随症状 4诊疗经过及结果 5与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 6一般情况 (二)注意事项 1内容要求全面、完整、系统。 2现病史应与主诉一致。 3书写时要注意逻辑性。 4发现与本次疾病无紧密联系其他疾病也应予以记录。;四、既往史 既往史：是指患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有所关联但能独立成病的。 （一）书写内容 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等；完整住院病历还包括系统回顾，要求按序写出呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经系统及免疫系统等9个系统有关的症状或疾病、诊疗情况。 ;系统回顾 （1）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结合病史等。 （2）循环系统：有无心悸、气短、发绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。 （3）消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史、有无黄疸、皮肤瘙痒史。 （4）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、排尿不畅、乳糜尿、有无夜尿增多以及颜面浮肿史。 （5）血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点、有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。;???6）内分泌、代谢系统：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征改变，有无闭经，泌乳，肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 （7）运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛、活动障碍和关节畸形，有无脊柱畸形、运动障碍等。 （8）神经系统：有无头痛、头晕、晕厥、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛、肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。 （9）免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。 ;（二）既往史注意事项 1顺序不能随意颠倒，名称不能自行改动。 2预防接种史应记录其种类及最近一次接种日期。 3手术外伤史应写明因何种疾病做何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位程度、诊疗及结果等。 4过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果。 5系统回顾不能包括现有症状。;五、个人史、月经史及婚育史 （一）书写内容 1个人史 包括出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史；工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好史者应记录其具体情况）；有无重大精神病史；婚姻家庭关系是否和睦。 2月经史 包括初潮年龄、经期日数、周期日数、闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多少、色泽及性状，有无痛经、血经、白带等。 3婚育史 包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育情况，配偶健康情况。 （二）注意事项 以上内容应据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。;六、家族史 包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况，有无遗传倾向的疾患，如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。有无传染病或与患者类似疾病的病史；如已死亡，说明死因和日期。必要时追问起祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情况。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。;七、体格检查 体格检查：时临床医师的基本功之一，应当按照系统循环书写。 （一）书写内容 体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、身高及体重（据专科需要的酌情要求）。 一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高和体重），体位及姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰否、流利否或吟诗样、失语），精神状态，对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。