脑出血个案护理(急诊)课件.pptVIP

脑出血个案护理 1 大纲 ? 一、典型案例 ? 二、治疗要点 ? 三、护理诊断 ? 四、护理措施 ? 五、护理体会 2 一典型案例 患者男性， 33 岁，因“突发意识障碍 3 小时余〞由家属报“ 120 〞于 2022 年 3 月 2 日 21 时 22 分平车护送入院。入院后 查患者神志呈模糊状 ; 双侧瞳孔等大等圆 ，直径 ，对光反射灵敏 ; 左眼睑皮 肤挫伤肿胀； ℃ ,P77 次 / 分， R12 次 / 分， BP136/69mmHg 。 3 一 典型案例 ? 现病史 ： 2022-3-2 18:30 许，患者无明显诱因晕厥，由 床上摔下，家属发现患者趟地上且意识不清，见 地上大量呕吐物〔具体情况不详〕。未见肢体抽 搐、大小便失禁、面色苍白、肢体畸形。入科后 立即给予建立静脉通道、心电监测、吸氧，急诊 床边心电图检查，报告：窦性心律，顺钟转位， T 波低平， U 明显。行头颅 CT 检查，报告： 右侧额 叶脑出血 ，血肿破入脑室系统；少量蛛网膜下腔 出血待排；左侧眼球外软组织损伤。 4 一 典型案例 5 一 典型案例 ? 既往史 ：否认 “ 高血压 〞 、“糖尿病〞、“心脏病〞 病史。否认“肝炎〞、“伤寒〞、“结核〞等传 染性病史，否认药物、食物过敏史人，无手术， 外伤史，否认输血史，预防接种史不详。 ? 个人史 ：出生原籍，现居深圳。否认毒物放射性 物质接触史，否认疫区疫水接触史，否认嗜烟嗜 酒史。 ? 婚育史 ：未婚未育。 ? 家族史 ：否认有家族遗传病史及类似病史。 6 二 治疗要点 ? 1 ． I 级护理，病重，绝对卧床休息，吸氧、心电监 护，监测生命征，注意神志瞳孔变化； ? 2 ．予甘露醇快速静滴脱水降颅内压等对症支持治 疗； ? 3 ．采集静脉血标本送检、心电图等相关检查 ? 4. 送脑科三区进一步治疗 7 三 护理诊断 ? 〔 1 〕躯体移动障碍：与脑缺血、缺氧导致运动功 能受损有关。 预期目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功 能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。 ? 〔 2 〕生活自理缺陷：与脑出血致肢体活动障碍、 意识障碍和绝对卧床休息有关。 预期目标：患者住院期间，在家属和护理人员照 顾 下生活得到根本满足。 8 三 护理诊断 ? 〔 3 〕有窒息、肺部感染的危险：与病人卧床， 吞 咽不利有关 . 预期目标：未发生窒息及肺部感染。 ? 〔 4 〕有皮肤完整性受损的危险：与躯体运动障碍 有关。 预期目标：患者住院期间未发生压疮。 ? 〔 5 〕有受伤的危险：与患者肢体活动障碍有关。 预期目标：患者住院期间平安措施妥善，未发生受 伤的意外事件。 9 三 护理诊断 ? 〔 6 〕营养失调 / 电解质紊乱 / 体液缺乏：低于机体 需要量，与吞咽困难、脱水治 疗等各种原因导致 营养素摄入缺乏、消耗增加或丧失过多有关。 预期目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营 养物质，营养状态得到改善。 ? 〔 7 〕潜在并发症：脑疝、再出血、消化道出血、 心力衰竭、猝死、低血糖等。 预期目标：未发生并发症或发生时被及时发现并发 症。 10 四 护理措施 ? 〔一〕 按昏迷护理常规进行护理 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，有利于分泌物 的排出，防止呼吸道阻塞，定时更换体位，防止 坠积性肺炎的发生，定时翻身做好皮肤护理，预 防褥疮的形成。注意观察 T 、 P 、 R 、 BP 和瞳孔的 变化，如果血压升高、 两侧瞳孔不等大且呼吸不 规律 ，那么可能是 脑疝 的形成，应立即报告医生， 给予脱水剂，减轻脑水肿，以防加重出血，必要 时给予呼吸兴奋剂。 11 四 护理措施 ? 〔二〕绝对卧床休息 卧床休息 4 ～ 6 周，切忌长途运送及过多搬动， 翻身应保护头部，动作轻柔，抬高床头 15 °～ 30 °，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。加床栏 或适当约束以防坠床、塑料袋盛装冰块置于头枕 部及沿颈动脉走行处，以利于止血、降低脑代谢 ，体温降至 36 ℃ ～ 37 ℃ 为宜。对于复发患者应卧 床 2 月，过早活动可引起再出血。护理人员应耐心 地向患者及家属做解释工作，必须让患者养成卧 床大小便的习惯，防止再出血。 12 四 护理措施 ? 〔三〕呼吸道的护理 确保呼吸道通畅，预防肺部感染。如病情许 可，可将床头抬高 15 °～ 30 °，去除口腔血块、 呕吐物，头偏向一侧，以利于口腔及咽局部泌物 排出；对昏迷或昏迷时间较长、呼吸道不畅及痰 液难以吸出的患者要适时做气管切开。 13 ? 气管切开患者的护理： 1. 随时观察有无出血、皮下气肿等意外情况。 2. 注意呼吸情况及内套管是否通畅，定时吸痰。 3. 吸痰时严格执行无菌操作，准备 2 套吸痰管，一套用于吸气 管内分泌物，一套用于吸口腔、鼻咽腔分泌物，两者不能 混用。 4. 内套管