病历书写规范.ppt

围绕主诉, 系统统计患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面具体情况。包含: 1.发病情况: （1）发病时间: 慢性病通常以年、月计; 急性病需统计到时、分。发病地点: 必需时需统计 （2）起病: 分急起、缓起或隐袭起病 （3）前驱症状有没有, 如有应统计 （4）可能患病原因或诱因 现病史 2.关键症状特点及其发展改变情况:  按发生前后次序描述关键症状特点（1）部位（2）性质（3）连续时间（4）程度（5）缓解或加剧原因（6）病情演变发展情况: 连续性, 间歇性, 进行性或逐步好转（7）与判别诊疗相关阳性或阴性病史 3.伴随症状: 统计伴随症状, 并描述伴随症状与关键症状之间相互关系 4.诊疗经过及结果: 患者发病后到入院前在本院及外院检验与诊疗具体经过和效果。患者提供诊疗、药名和手术名称需加引号（“”）以示区分 5.发病以来通常情况: 精神状态、睡眠、食欲、 大小便 、体力或体重 6. 与此次疾病虽无紧密关系, 但仍需诊疗其她疾病情况, 可在现病史后另起一段给予统计 *注意: 不应期限和日期混用 例: 患者3个月前无显著诱因出现头昏……未予重视。5月上旬出现头痛, 5月中旬患者感视物不清...... 患者5年前开始感上腹疼痛。多为隐痛, 每次约为半小时, 服解痉药能止痛, 此次于昨天在好友家聚会开始感上腹疼痛, 呕出暗红色血水约一饭碗, 内有食物