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河北省教师资格申请人员体检表 ( 适用于申请中小学教师资格人员 ) 姓名 性别 年龄 婚否 民族 联系 籍贯 一寸免冠 电话 近 照 身份证 号 码 既 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 往 肺结核 胃病 病 （ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） 史 （ ） 五 裸眼 右 矫正 右 矫正后 右 医师意见 官 视力 左 视力 左 视力 左 签字 科 辨 色 眼病 力 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外 身 高 医师意见 体重 科 公分 签字 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 头颈 其它 内 营 养 状 医 师 意 科 况 见 血压 签字 心脏 呼吸 腹部 神经 其它 心电图 医师签字 胸 部 透 医师签字 视 转氨酶 医师签字 肝功能 其他 体 检 结 负责医师签 论 字 检 验 医 体检医院公章 院