GSP药品不良反应报告记录表.docxVIP

药品不良反响报告记录表 序 号 上报日期 不良反响 发生时间 药品名称 规格 批号 药品生产企业 使用者 不良反响病症 报告人 备注 附表1药 品 附表1 药 品 不 良反 事件报告表 新的口 严重口 一般口 医疗卫生机构口 生产企业经营企业口 个人口 编码□□口□□口□□口□单位 制表单位：国家食品药品监督治理局 患者姓名 性别：男口 女口 岀生日期： 年 月 日 民族 体重 (k g) 联系方式 家族药品不良反响/事件： 有口 无口 不详口 既往药品不良反响/事件情况： 有口 无口 不详 □ 不良反响/事件 名 称： 不良反响/事件发生日 年 月 寸间： 日 病历号/门诊号〔企业填写医疗名