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特种设备报废申请表 送达部门 市质量技术监督局 申报单位 单位地址 组织机构代码 联系人 联系 电子邮件 报废设备清单 序号 设备种类 注册代码 使用登记证号 报废日期 报废原因简要描述 提交资料描述： 申明 我单位上述 台〔套〕特种设备，已在你局办理使用登记，现因故障报废，特此申报，并按要求将其使用登记证交回。 单位负责人： 〔签署〕 〔单位盖章〕 年 月 日