重庆动物诊疗许可证申请审批表.docVIP

重庆市《动物诊疗许可证》申请审批表 申请人（盖章）： 申请时间： 年 月曰 机构名称 联系电话 开业时间 地址 经济性质 邮编 固定资产 万元 流动资金 万元 职工 合计 兽医技术人员 管理人员 普通工人 其他人员 总数 机构 姓名 性 年学业职 萨 何年毕业 从事兽医临床 称 \ » 、 ”、 …”、 负责人 姓名 别龄学业职 于何学校 工作时间 动 物 诊 疗 疗 人 员 房屋 诊断室 治疗室 检验室 手术室 药房 其他用房 总面积 其中 2 m 仪器 设备  服务内容 区县动物防 疫监督机构 对防疫条件 的审查意见 签章 年 月 日 区县畜牧兽医 行政管理部门 验收审定意见 签章 年 月 日 市畜牧兽医行 政管理部门 审核意见 签章 年 月 日 许可证号码 渝动医证（）字第 号机构类别 有效日期 年 月 日至 年 月 日止 核 准 诊疗项目 备注 申请单位逐项填写此表和书写“申请报告”，并附有关从业资质证 明材料，一式3套。 重庆市 宠物诊疗处方笺 科别: 畜主: 住址: 品种 性别 畜别 畜名 体重 毛色 处方兽医: 收费人 年 月 日 重庆市（区市县） 动物诊疗处方笺  畜主: 品种 性别 畜别 体重 毛色 处方兽医: 收费人 年 月 日 重庆市 动物医院（诊所）病例登记表 时间 住 址 畜主 畜别 症 状 疑似病症 治疗或处理方案