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文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！ 病历书写基本规范宣教 病历概念 病历是医务人员统计疾病诊疗过程文件, 并客观地、完整地、连续不停地统计了病人病情改变及诊疗经过与结果。所以病历书写是伴伴随疾病诊疗与诊疗过程而形成, 也是医学科学档案。中国古代医案、脉案就是初始病历, 是现代病历雏形。 现代病历分为二大类: 1. 纸病历, 即现在各家医院采取形式; 2. 无纸病历, 即电子病历 (computer patient record, CPR), 中国正在试点。该病历是 未来病历发展趋势和目标, 其法 律保护问题有待处理。 病历功效 1. 诊治疾病原始统计 2. 医学科研与教育基础资料 3. 真实反应医院服务质量和医疗质量 5. 支付凭证 4. 法律可靠证据 病历功效扩展 刑事或者民事伤害案件中证据商业保险理赔依据医保付费凭据医疗判定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证关键证据 实施《病历书写基础规范》注意点 （一）新要求、新要求: 1.扩大了病历内涵 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、诊疗、护理等医疗活