护理文件书写常 见 问 题 及 对 策PPT课件2.ppt

实入量： 食物含水量 鼻饲量和每次饮水量 相应时间内静脉液体的入量 * 出量： 包括 尿量 呕吐量 大便 各种引流液 等等 * 除记录量，还需将其颜色 性质记录于病情栏内 在数字下用红笔双线标识 日间小结 1500 1300 24小时总结 2200 2100 * 生 命 体 征 详细准确记录生命体征 记录时间应具体到小时,分钟 至少每4小时测量一次 其中：体温至少每日4次 * 病情变化记录内容 患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察要点 护理措施 * 其 他 特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径 抢救记录：抢救患者应随时记录病情变化，未能及时书写护理记录的，在抢救结束后6小时内据实补记 * 书 写 要 求 准确 简练 合法 及时 不允许涂改 * 记录对象：住院患者， 除外危重者 楣栏：同危重患者护理记录 原则：病情有变化时随时记录 一般患者护理记录单 * 记录内容 首次护理记录内容： 入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身