病历书写基本规范.pptVIP

其她要求 个人史,月经史,婚育史 体格检验 统计阳性体征和有判别意义阴性体征 体格检验 表述要具体、正确: 专科检验: 辅助检验 辅助检验是病人入院前所作与此次疾病相关关键检验及其结果。 写明检验日期。 如系在其她医疗机构所作检验, 应该写明该机构名称 。 初步诊疗 经治医师依据患者入院时情况, 综合分析所作出诊疗。 如初步诊疗为多项时, 应该主次分明。 对入院时诊疗不明确或诊疗不全方面者, 伴随住院期间病情明朗化, 在病程统计中统计修正诊疗或补充诊疗内容, 并在患者出院时据实填写病案首页上确诊时间、入院诊疗、出院诊疗等。 初步诊疗 诊疗名称应确切、分清主次、次序排列, 关键疾病列于最前, 并发症列于关键疾病以后, 伴随疾病排列在最终。诊疗除疾病名称外, 还应尽可能包含病因, 疾病解剖部位和功效诊疗。 二十四小时内入出院统计 患者入院不足二十四小时出院。 在病人出院后二十四小时内完成。 由住院医师书写, 上级医师审阅修改署名。 内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱、医师署名等。 实施《病历书写基础规范》要求 死亡统计由经治医师在患者死亡二十四小时内完成; 死亡讨论统计于患者死亡后一周内完成。 实施《病历书写基础规范》要求 4.病程统计、上级医师