病历书写常见错误.ppt

诊疗中呼吸衰竭未分型 主诉: 反复咳嗽、咳痰30年, 气促1年, 神志不清16小时。 （病史、体格检验略）门诊资料: 血常规: WBC8.2 X 10?/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10?/L。动脉血气分析: PH7.213, PaCO?83.6mmHg,PaO?29.8mmHg,BE - 8.7mmol/L,BB39.2mmol/L. 初步诊疗: ①先天性肺囊肿合并肺部感染; ②慢性肺源性心脏病 （失代偿期）, 心功效IV级, 肺性脑病, 呼吸衰竭。 错误示例 评析 呼吸衰竭为严重疾病, 通常预后较差。临床上依据血气改变, 呼吸衰竭可分为I型、II型, 二者基础疾病、血气改变、诊疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测条件下, 诊疗呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果, 但呼吸衰竭未分型。 依据上述血气分析结果, 其诊疗应是呼吸衰竭II型。 诊疗4、5无依据 评析 糖尿病诊疗关键依靠症状、病史和试验室检验, 从上述资料中找不到依据。帕金森病诊疗也缺乏依据（如有体征描述, 或可诊疗）。 错误示例 主诉: 反复咳嗽、咳痰, 伴气促20年 。 现病史: 患者20年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰, 冬季加重, 伴气 促...... 既往史:患原发性高血压10年...... 体格检验:T3