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《残疾人康复需求调查表》填表说明 “残疾人康复需求调查表 ”由社区康复协调员填写、保存。 “姓名 ”栏，填写被调查残疾人的姓名，须与其身份证姓名一致； 3. “性别 ”栏，按照残疾人情况，在男或女项目后 “□”内划 “√”。 残疾人康复需求调查表 ___________省 ________市 _________县（市、区） 姓 名 身份证号码 性别 男□女 □ 民族 户口类别 农业 □非农业 □ 监护人 联系电话 是否持有第二 姓名 有 □ 无 □ 代残疾人证 家庭住址 享受城镇职工基本医疗保险 □享受城镇居民基本医疗保险 □ 医 疗 保 障 □得到医疗、康复救助 □ 享受新型农村合作医疗 情况 费用全部自理 □ 有其他医疗保险 □ 残疾类别 视力 □听力 □言语 □肢体 □智力 □精神 □ 医 疗 与 训 康复医疗 □功能训练 □ 练 辅助 康 器具 复 需 求 其他 需求  视力：助视器 □ 盲杖 □ 盲人书写用具 □ 盲人报时用具 □ 其他 □ 听力：助听器 □人工耳蜗 □ 其他 □ 言语：语言训练器具 □ 会话交流用具 □ 其他 □ 智力：认知图片 □ 认知玩具 □ 启智用具 □ 其他 □ 肢体：生活自助器具 □ 辅助坐、卧、翻身、站立器具 □ 拐杖及助行器具 □ 轮椅 □ 防褥疮垫 □集尿器具 □坐便器具 □ 阅读书写器具 □ 装配假肢 □ 装配矫形器 □其他 □ “民族 ”栏，填写残疾人民族。 5. “户口类型 ”栏，按照残疾人情况，在农业户口和非农业户口相应项目后 “□”内划 “√”。 “监护人姓名 ”栏，填写残疾人的法定监护人的姓名；没有法定监护人者，填写残疾人的长 期照顾人姓名，所填姓名须与其身份证姓名一致。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。 1 / 2 “联系电话 ”栏，填写残疾人的座机或手机。残疾人没有电话时，填写残疾人监护人的座机 或手机。座机电话号码须带区号，格式如“010。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。 8.根据残疾人申领残联所发的第二代残疾人证情况，在 “残疾人证 ”栏相应项目后 “□”内划 “√”。 9. “家庭住址 ”栏，填写残疾人的现住址。 10.根据残疾人医疗保障情况，在 “医疗保障情况 ”栏相应项目后 “□”内划 “√”。 11.根据残疾的类别，在 “残疾类别 ”栏相应项目后 “□”内划 “√”，多重残疾可划多项。 12.根据残疾人的需求情况，在 “医疗与训练 ”、 “辅助器具 ”栏相应项目后 “□”内划 “√”。 13.选项中没有提及的康复需求，在 “其他需求 ”栏后作简要描述。 2 / 2