医疗机构设置申请书.docxVIP

v1 v1.0可编辑可修改 PAGE # 批准文号：〔 〕卫医准字〔 第〔 〕号 医疗机构设置申请书 设置单位〔人〕： 〔盖章〕 筹建负责人〔代表人〕签字： 申请日期： 年 月 日 湖北省卫生厅制 设置单位〔人〕 ： 地址： ： 类别： 名称： 选址： 占地面积：m2 建筑面积：m2 建筑面积中业务用房面积： m2 所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作 ⑸其他 〔〕 床位数： 张 牙椅数：张 效劳对象 ⑴社会 ⑵集体 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 〔〕 效劳半径： 公里 效劳人口： 万人 投资总额： 万元 资金来源： 注册资金： 万元 投资方式： 负 责 人 姓名：