上海药品零售连锁企业验收审查表.docxVIP

市药品零售连锁企业验收审查表 企 业 名 称 隶 属 部 门 企业法定代表人（签字） 联系人 联系 申 请 日 期 年 月 日 市食品药品监督管理局制 填报说明 1、 申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表 1、表2、表3,报市食品药品监督管理 局。 2、 容填写应准确、完整，不得涂改。 3、 报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的 情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、 申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4纸，标明目录及贞码并装订成册。 5 .本表所列各项容填写不下时均可附贞。 批准义号 批文标题 发文日期 企业名称 同 法人代表 企业负责人 息 核 准 容 质量负责人 注册地址 办公地址 仓库地址 经济性质 经营方式 隶届单位 经营围 部门 职称 学历 相 关 药 学 人 员 情 备 注  仓库（配送尹L、）设施、设备情况表 营业场所 及辅助、 办公用房 宫业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存 用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药 品专库血积 仓库大楼 总面积 验收养护 室 面积 仪器、设备 备注 其它 中药饮片 分装室面积 配送中心配 货场所面积 其他设施和设备 备注 填写说明： 1、 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项” 。 2、 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、 “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 筹建情况及需要说明的问题 本企业承诺对以上填写的容真实性、完整性负责，企业将严格依照国家的法律、法 规和规章行事，若有违反，依法承担一切法律责任。 企业法定代表人（签名）： 年 月 日 现场验收检查情况 综合评定及要求企业整改的意见 验收人员: 被检查企业意见 企业法定代表人（负责人）签字: 日（企业盖章） 审批意见 核 准 容 企业名称 地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经济性质 经营方式 隶届单位 经营围 有效期 自 年 月 日至 年 月 日 许可证编号 正本流水号 1 攵 1 J? 经办人： 年 月 日 负责人： 刍 1 月 日 1 J? 负责人： 年 月 日