医保管理工作制度.docx

医保留理工作制度 医保留理工作制度 医保留理工作制度 医保留理工作制度 依据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，联合我院实质，特拟订医院医疗保险工作的相关规定。 一、认真核对病人身份 参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手 册身份不吻合时，见告患者不可以以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，截止冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架打架、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不可以享受医保、合作医疗政策待遇，对不可以确认外伤性质、原由的不得使 用医疗保险卡直接手理住院登记，门急、诊医生照实记录病史，禁止弄虚作假。 二、实行见告义务 对住院病人见告其在规准时间（24小时）内供给医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格履行《四川省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》 不可以超医疗保险限制支付范围用药、诊疗，对供给自费的药品、诊疗项目和医疗服务设备须开初征得参保人员同意，并在病历中署名确认，不然，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行办理。 四、严格依据《处方管理方法》相关规定履行。 每张处方不得超出5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超出3日量，慢性疾病不超出7日量。 院病人必然在口服药物吃完后方可开第二瓶药，不然医保做超量处 理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需牢固治疗带药，出院带治疗性药品，一般不超出5日量履行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在吻合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。不然，一律自费使用，并做好病人见告工作。 六、病历书写须规范、客观、真切、正确、及时、圆满记录参保病人的门诊及住院病历，各种不测伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必然照实的记录不测损害发生的时间、地点和原由。 七、合理用药、合理检查，保护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必然达到80%、中成药必然达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必然有原由剖析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。禁止分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院办理,住院病历内容必然规范圆满，如发现住院医嘱中只有药物医嘱 或只有检查、检验医嘱的状况惹起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格依据规定收费、计费，根绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，根绝重复收费和出院当天补记资料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种开销记帐必然与病历医嘱相吻合。因为乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生经过各种渠道充分认识医疗保险的相关政策， 医院按期 对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所供给的终端软件，要稳定保护；医保新政策出台，按要务及时下载和更正程序，及时上传下载，保证医保数据安全圆满，为参保病人供给全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工赏罚条例办理，并全额肩负医保拒付款。 医保办工作制度 1、认真贯彻履行国家、 劳动保障部门宣布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理 方法。 2、不停提升基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患 者供给优异高效的服务。 3、在分管院长领导下，认真恪守《医疗定点机构服务协议书》 的各项规定，严格依据协议要求张开医保留理工作。 4、严格依据《医疗保险定点机构计算机局域网运转管理制度》 规范工作行为，娴熟掌握操作规程，认真切行岗位职责。 5、坚持数据备份制度，保证网络安全畅达。 6、正确做好医保数据对帐汇总工作，月终依据上传总数结回 开销。 医保办工作职责 1、认真贯彻履行医疗保险法律法例和政策，成立健全医保工 作的规章制度。 2、努力学习、宣传医保政策规定，提升业务素质。踊跃主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并联合实质运转状况提出建讲和建议。 3、负责全院医保留理工作。协调好医保留理中心，参保职工、 医院等多方面的关系，为医保患者创办一个畅达的绿色就医通道。 4、依据相关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范 围，保证参保人员享受基本的医疗保证和优异的医疗服务。 5、规范医疗行为，保证医疗安全，保证工作序的运转。 6、设专人负责计算机医保局域网的管理和保护，保证计算机 硬件、软件和系统的正常运转。 基本医疗保险管理规定 1、做到就诊患者身份证件与参保人员自己吻合， 病与症吻合， 所患疾病与所使用的药品、诊疗项目吻合，药品与需要的数目吻合， 使用的药品数目、诊疗项目与开销吻合。 2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应拘禁卡，