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精心整理 西安市红十字会医院 康复评定系列表 简易三级平衡评定 姓名：性别：年龄：床号：住院号： 临床诊断： 坐 I 静态维持自身平衡 10 秒以上 II 自身动态平衡 10 秒以上（上肢主动活动） III 轻外力作用下维持平衡 站 I 静态维持自身平衡 10 秒以上 II 自身动态平衡 10 秒以上（上肢主动活动） III 轻外力作用下维持平衡 走 I 单纯行走维持自身平衡 10 秒以上 II 行走伴上肢和头颈、躯干活动并维持平衡 10 秒以上 III 行走中轻外力作用下维持平衡 简易三级平衡填表人日期 治疗前评定 治疗后评定 治疗后评定 治疗后评定 治疗后评定 精心整理