（优质课件）大面积脑梗死.pptVIP

8. 营养 评价患者的营养状态，采取相应措施纠正任何重要的营养问题（C级） 吞咽困患者应安鼻胃管，预防吸入性肺炎（C级） * 争议：急性期不宜应用的药物 抗血小板聚集药物 降纤药物 抗凝治疗药物（ A级） * 恢复期的治疗 康复治疗 二级预防 抗血小板聚集 阿司匹林(A级) 氯吡格雷(A级) 调脂治疗 他汀类(A级) 降压治疗(A级) 控制血糖(A级) 其他危险因素 * 其它如MRI、MRA、CTA TCD连续性的颅内压监测，可能有助于预测病人的预后，但目前没有随机临床实验证明在那些病人使用颅内压监测可以改善预后(Level IV ) * 脑梗死 * 脑梗死 * * 梗塞数小时 CT未见明显 梗塞灶 * 48小时后 CT显示 明显病灶 * 120小时 CT显示 明显梗塞灶 伴水肿带 * CBF 例1.左MCA支配区梗死 TTP Enhanced CT * 例2.左MCA支配区梗死 Enhanced CT CBF MTT Follow up CT * Acute 24 h 7 d 30-60 d ADC Ischemia Timecourse T2 DWI * 六、治疗 核心：急性期：控制脑水肿、防治并发症 恢复期：康复与二级预防 * 1. 脑水肿 治疗目标 降低颅内压；防治脑疝形成 维持恰当的脑灌注压； * 欧洲卒中促进会卒中治疗指南-03 缺血性脑水肿发生于卒中后前24–48小时，是早期及后期临床表现加重的主要原因 大脑中动脉完全梗死的年轻患者 虽然患者经过标准的治疗 脑水肿和颅内压升高可在症状出现后的2–4天内导致80%的患者脑疝，甚至死亡 * 指南建议 建议在颅内压增高导致病情恶化的患者采用渗透压治疗包括那些有脑疝症状者(IV级证据，C级) 可行脑室引流术或外科减压和切除大面积的压迫脑干的小脑梗死(III级证据， C级) 大面积半球梗死进行外科减压手术和切除病灶可能是挽救生命的措施幸存者可在留有一定神经功能缺损的条件下维持独立生活(III级证据，C级) * （1）基础治疗 稍限水避免低张性的输液(如 ：5%葡萄糖 水)(level Ⅲ到lV， C级) 头高位以利头颈部静脉回流。 避免刺激病人，排除加重颅内压上升的因素(如：低血氧浓度、高二氧化碳浓度或高体温等)。 * （2）脑水肿（降颅压）治疗 常用药物为：甘露醇、速尿和甘油果糖 甘露醇 常用剂量为0.25～0.50g/kg，每4～6小时使用一次，通常每日的最大用量是2g/kg； 速尿（10mg,每2～8小时1次） 有助于维持渗透压梯度；其他可用白蛋白佐剂，但价格昂贵。 甘油果糖 是一种高渗溶液，常用250～500ml静脉滴注，每日1～2次。 * 巴比妥类 有降脑压的作用，通常效果维持不久，临床试验无法显示使用后病人预后可改善(levelⅡ) 过度换气法 作用迅速，在病况危急时使用，PaC02降低5-10 mm Hg可降低25-30％的颅内压(level Ⅲ到ⅣⅠ)，目标PaC02为30-35 mm Hg间。 * 低体温疗法 少数非随机之临床试验显示轻度低体温(32—34℃)可以降低颅内压与改善结果(level Ⅲ到Ⅳ) * ★补充高渗盐水 有学者认为高渗盐水使血钠维持在145-155mmol/L较好，因为高渗盐水的副作用有肺水肿、高氮血症、代谢性碱中毒，所以如果血钠大于160mmol/l超过48h则有60