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颈部疾病的外科治疗 一、颈部肿块的鉴别诊断及外科处理 (一) 颈部肿块的病理分类 1、 肿瘤性　是颈部肿块的最常见原因,约占80%、其中良性肿瘤占20% 左右,如颈动脉体瘤、神经鞘膜瘤、恶性肿瘤占80%, 其中80% 为颈部淋巴结转移癌,其原发灶大部分在头颈部器官,如鼻咽部、口腔、甲状腺,小部分来源于锁骨下脏器,如肺、纵膈、乳房、消化道。原发性颈部恶性肿瘤仅占20% ,其中以恶性淋巴瘤最为多见,其次是涎腺癌。 2、 先天性畸形　约占颈部肿块的10% ,常见的有:甲状腺舌管囊肿、囊状水瘤。 3、 炎症　约占5%,如急、慢性淋巴结炎,淋巴结结核,颈部软组织化脓性感染。 (二) 诊断方法　 颈部肿块正确的诊断要依照肿块的部位,结合病史、临床检查和某些特别检查进行综合分析。 　1、 病史　特别要注意发病年龄,肿块最初发生部位,发展速度和全身症状。 先天性畸形多发于10岁以下的儿童,淋巴结核好发于青少年,恶性肿瘤多发于老年。病程短,发展快,伴红肿热痛者多为炎性包块、病史较长(数周、数月),发展较快者多为恶性肿瘤、病史长达数年,数十年多为良性肿瘤或先天性畸形。 2、 肿块部位　颈部不同区域因含有不同的组织结构,发生的肿块也各有特性。 (1) 颈前正中区　颏下皮样囊肿、甲状腺舌管囊肿、各种甲状腺肿块。 (2) 颈侧区　 　 1) 胸锁乳突肌区　淋巴结结核、转移癌、颈动脉体瘤、 2) 颈后三角区　囊状水瘤、恶性淋巴瘤、转移癌、 3) 腮腺区　腮腺肿瘤或炎症 3、 体格检查 (1) 肿块检查　注意肿块的部位、大小、形态、数目、硬度、表面光滑度、活动度,有无压痛、博动、震颤。 (2) 头颈部其它器官的检查　颈部肿块怀疑为恶性肿瘤时应认真检查甲状腺、口腔、鼻咽部、上颌、喉等部位。 (3) 全身检查　发现颈部有多个淋巴结肿大时应检查全身浅表淋巴结和肝、脾。发现锁骨上淋巴结肿大时,应考虑原发病灶来源于乳 　腺、食道、肺、胃肠、胰腺等处的转移,需作相应的检查。 (4) 特别检查　依照具体情况可选用胸部线Ｘ片、核素扫描、Ｂ型超声、胃肠造影、内镜检查等。 (5) 病理检查　对诊断不明,不能除外恶性肿瘤的病人应及时作针吸细胞学或切除活检。有助于明确诊断或提供原发癌线索。 (三) 治疗　 1) 已查明原发部位的转移癌,按相应原发癌 处理原则进行治疗。 2) 原发癌灶不明的转移癌处理原则 颈内静脉上区的低分化鳞状细胞转移癌,应按鼻咽癌进行根治性放射治疗。 颈内静脉中、下区低分化的鳞状细胞转移癌,应考虑包括舌根或梨状窝在内的根治性放射治疗。 孤立的高分化鳞状细胞转移癌,应行颈清扫术,并配以放射治疗。 颈内静脉周围转移性腺癌行颈清扫术,并配以化学治疗。 锁骨上淋巴结转移癌,常可依照其类型,适当采纳化学治疗或放射治疗。 原发灶不明患者,在相应治疗后,应每1～3个月进行复查。 3) 恶性淋巴瘤　是最常见的原发性颈部恶性肿瘤、原发于淋巴结或淋巴组织,主要侵犯淋 　巴结,特别是浅表淋巴结,也可侵犯腹腔、纵膈淋巴结,甚致淋巴结以外的淋巴结组织如胃、肠等。 好发于青壮年男性,颈部单侧或双侧出现多个肿大淋巴结,早期散在,质韧,无压痛,生长迅速。后期肿大淋巴结可相互粘连,融合成团。除颈部淋巴结肿大外,腋窝,腹股沟淋巴结以及肝、脾均可肿大。可伴有不规则发热、消瘦、贫血等全身症状。 诊断 主要依靠淋巴结的切除活检。 　 治疗　关于局限活动的病变可一期手术切除;如病变范围广且侵犯较深者,可先行放射治疗,肿瘤缩小后再手术切除;对病变范围广,无法手术切除或放射治疗的病例,可先行化学治疗,以后再依照情况考虑手术或放疗。 二 甲状腺结节的鉴别诊断及外科处理 甲状腺结节是指甲状腺内的肿块,其大小、位置、质地、功能及临床意义各有不同;可同时伴有甲状腺肿大。可为单发或多发。 (一) 病因 1、 甲状腺腺瘤 2、 结节性甲状腺肿 3、 甲状腺囊肿 4、 甲状腺炎　亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎。 5、 甲状腺癌　乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌 6、 甲状腺淋巴瘤 7、 转移性甲状腺癌 8、 其它　甲状腺畸胎瘤 (二)诊断 1、 病史　详细的病史对诊断甲状腺结节起