右心衰竭和难治性心衰的治疗.pptVIP

右心衰竭和难治性心衰的治疗 第一页，共32页 右心衰竭 第二页，共32页 一、右心衰竭的定义和病因 右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和(或)舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。 右心衰竭的诊断至少具备2个特征:与右心衰竭一致的症状与体征;右侧心脏结构和(或)功能异常，或有右侧心内压增加的客观依据。 各种心血管疾病引起的左心衰竭均可发生右心衰竭。右心衰竭是左心衰竭不良预后的独立预测因素。右心衰竭病因不同、个体遗传背景不同，预后存在差异。 第三页，共32页 二、右心衰竭的诊断 右心衰竭诊断标准如下： (1)存在可能导致右心衰竭的病因。 其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压(包括COPD所致)、右室心肌病变[包括右心室梗死，限制性病变和致心律失常性右室心肌病(ARVC )等]、右侧瓣膜病变，以及某些先天性心脏病。 (2)存在右心衰竭的症状和体征。 主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少。症状主要有活动耐量下降，乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象，肝脏增大，中心性水肿(如胸腔积液、腹水、心包积液)和外周水肿，以及这些体征的组合 第四页，共32页 二、右心衰竭的诊断 (3)存在右心结构和(或)功能异常和心腔内压力增高的客观证据。 主要来自影像学检查，包括超声心动图、核素、磁共振等。右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。 第五页，共32页 三、右心衰竭的治疗 1.治疗原则: 首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心的前、后负荷及增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期，以及左、右心室收缩同步。 第六页，共32页 三、右心衰竭的治疗 2.一般治疗: 去除诱发因素:常见诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。 氧疗:可以改善全身重要脏器的缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏负荷。血氧饱和度低于90%的患者建议常规氧疗。肺心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时，每天要持续15h以上的低流量氧疗，维持动脉血氧分压在60mmHg以上。 其他包括调整生活方式、心理与精神治疗、康复和健康教育。 第七页，共32页 三、右心衰竭的治疗 3.左心衰竭合并右心衰竭: 大多为慢性病程，即先有左心衰竭，随后出现右心衰竭，但也有部分情况是左、右心同时受损。右心衰竭加重时呼吸困难会减轻，血压易偏低。 基本治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南，但需要更加重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷是必要的。 磷酸二酯酶-5抑制剂可能有益，但缺少充分的临床证据，仅适用于平均动脉压(MAP)25 mmHg，肺动脉舒张压-PCWP5mmHg的反应性肺动脉高压患者。 避免应用内皮素受体拮抗剂和类前列环素。一旦发生右心衰竭，单独的左心辅助可能加重右心的负荷，此时建议使用双心室辅助来挽救患者的生命。 第八页，共32页 三、右心衰竭的治疗 4.肺动脉高压伴发右心衰竭的治疗: (1)对利尿效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药物，如多巴酚丁胺2-5μg·kg-1·min-1，或磷酸二酯酶抑制剂米力农。 (2)避免应用非选择性血管扩张剂，如硝普钠、硝酸酯类、肼苯哒嗪、酚妥拉明。 (3)选择性肺血管扩张剂的应用:肺动脉高压的靶向治疗药物可以降低肺动脉压力，但缺乏大样本临床试验评估。 第九页，共32页 三、右心衰竭的治疗 5.急性肺血栓栓塞症: 高危肺血栓栓塞症所致急性右心衰竭和低心排量是死亡的主要原因，因此呼吸和循环支持治疗尤其重要。 (1)出现低氧血症(Pa0260-65mmHg)，尤其有心排血量降低者，应子持续吸氧。 (2)溶栓和(或)抗凝治疗:心原性休克和(或)持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，首选溶栓治疗。伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓治疗。 (3)急性肺血栓栓塞症伴心原性休克患者不推荐大量补液，低心排血量伴血压正常时可谨慎补液。 第十页，共32页 三、右心衰竭的治疗 6.肺部疾病: 各种类型的肺部疾病随着病情的进展均可通过缺氧、内皮损伤、局部血栓形成以及炎症机制导致肺动脉高压，最后导致右心衰竭，即慢性肺原性心脏病。治疗包括: (1)积极治疗原发病。 (2)改善右心功能:使用利尿剂要谨慎，快速和大剂量弊多利少。强心有易发生心律失常和其他毒副作用，需在积极抗感染和利尿治疗的基础上考虑。此外，可采用合理的抗凝治疗。 第十一页，共32页 三、右心衰竭的治疗 7.右心瓣膜病: 常见引起右心衰竭的右心瓣膜病变类型为三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全和肺动脉瓣狭窄。 治疗包括:基础疾病的治疗;防止过度利尿造成的心排血量减少;器质性瓣膜疾病的治疗应遵循相关指南。 第十二页，共32页 三、右心衰竭的治疗 8.急性右心室