医务人员进修申请表-北京大学人民医院.docVIP

医务人员深造申请表-北京大学人民医院 医务人员深造申请表-北京大学人民医院 PAGE / NUMPAGES 医务人员深造申请表-北京大学人民医院 北京大学人民医院深造申请表 (医生、技术人员 ) 姓 名： 深造学科及专业 : 拟深造时间： 三个月（ ） 半年（ ） 一年（ ） 拟深造限期： 自 年 月至 年 月 注： 1、长久深造（半年、一年）每年 2 月、8 月开班，短期深造（三个月）每年 5 月、11 月开班。 2、深造西医专业的学员《医师执业证》上需具备西医执业范围或中西医联合执业范围， 中医执业范围的不予接收。 3、放射工作人员（包含放射科、放疗科、核医学科、心内电生理介入、心内冠脉介入 ) 须拥有《放射工作人员证》、原单位 2 年内的职业健康监护档案或当地省级以上卫生行政部门认同的职业健康检查结果、原单位的放射工作人员培训档案或当地省级以上卫生行政部门认同的培训记录、原单位的个人剂量监测档案。 工作单位名称 单位详尽通信地点 （必填，用于发放录取通知书） 单位邮编 备注： 1、快递地点：北京市西城区西直门南大街 11 号 北京大学人民医院 持续教育处收 联系电话： 010－010 －2、长久深造 ( 半年 、一年 ) 开班时间：每年 2 月和 8 月；短期深造（ 3 个月），开班时间： 每年 5 月和 11 月，详细日期详见录取通知书。请提早两个月提交深造申请表。 3、录取通知方式 ：于开班日期前半个月发录取通知书到电子邮箱，以此确认能否被录取。 4、 深造申请表所填信息请打印，署名、盖印处需原件。 姓名 性别 民 族 政治相貌 身份证号 电子邮箱 执业医师资格证书号 ( 执业范围 ) 执业范围： 曾在何种专业学校学习 过（学制） 现任职务 年 月 日 个 人 简 历 （ 包 括 学 历 ）  年纪 学历 照片 手机 单位电话 现任何种专业 熟习程度 职 称 健康状况 在何学校（机关）任何职务 关 系 姓 名 年 政 治 龄 工作单位及职务 面 貌 家 庭 主 要 成 员 请在科室招生专业方向及要求列表中选择， 并打印该页附在此报名表后边一同寄到北京大学人民医院。 自己拟深造 何种专业有何要求  · 选送单位建议： 选送单位 领导建议 （盖印） 主管部门负责人署名： 盖印： 接收科室建议 ： 赞同（ ） 不一样意（ ） 导师姓名： 接收单位 审批建议 （盖印） 负责人署名： 主管部门建议 ： 署名： 盖印： 备注